Các từ viết tắt:

• Huyết áp: HA                                            - Huyết áp tâm thu: HATT
• Tăng huyết áp: THA                                 - Huyết áp tâm trương: HATTr
• Yếu tố nguy cơ tim mạch: YTNCTM         
• Tổn thương cơ quan đích: TTCQĐ

I.Chẩn đoán:

• Chẩn đoán tăng huyết áp dựa vào trị số đo huyết áp. Tăng huyết áp được xác định khi HATT ≥140mmHg và /hoặc HATTr ≥90mmHg. 
  1.Phân độ huyết áp
• Trên bảng 1 là phân loại các mức huyết áp dựa trên số đo tại phòng khám. Phân loại này dành cho người trưởng thành và trẻ em trên 16 tuổi.

Bảng 1. Chẩn đoán mức độ THA

• 2.Phân tầng nguy cơ bệnh THA:
• Nhằm đánh giá người bệnh toàn diện về nguy cơ biến cố tim mạch, chọn lựa điều trị phù hợp. Người bệnh THA phải được phân tầng nguy cơ  (theo bảng 4).
• Để phân tầng nguy cơ tim mạch người bệnh THA chúng ta dựa vào các yếu tố:

(1) Mức HA (bảng 1),

(2) YTNCTM,

(3) TTCQĐ

(4) Biến cố bệnh tim mạch hoặc bệnh thận mạn, bệnh đái tháo đường (theo bảng 2, bảng 3).

Bảng 2. YTNC, TTCQĐ và tình trạng lâm sàng kết hợp:

Bảng 3- Tổn thương cơ quan đích dưới lâm sàng

Bảng 4.  Phân tầng nguy cơ bệnh nhân THA

1. 3.Cận lâm sàng:

• • Các xét nghiệm thường quy:
    • • Đường huyết đói, Lipid máu
      • Creatinin huyết tương, AST, ALT,  K+ huyết tương
      • Hb và Hct 
      • Phân tích nước tiểu.
      • Điện tim và X quang phổi.
  • Các test đánh giá tổn thương cơ quan đích
    • • Siêu âm tim, Siêu âm động mạch (ĐM cảnh, ĐM đùi, ĐM thận)
      • Albumin niệu vi thể ( khi có đái tháo đường)
      • Soi đáy mắt đánh giá trực tiếp tổn thương động mạch do bệnh THA.
      • CTScan hoặc MRI đầu nghi ngờ tổn thương não do THA.

     II.Mục tiêu điều trị:

     1.Nguyên tắc điều trị:

• Kiểm soát các yếu tố nguy cơ nếu có thể được.
• Kiểm soát huyết áp mục tiêu
• Chọn lựa thuốc hạ áp được chứng minh có lợi cho các đối tượng mắc bệnh phối hợp theo khuyến cáo.

     2.Mục tiêu huyết áp:

• THA ở người ≥ 18 tuổi mục tiêu đưa huyết áp < 140/90mmHg.
• THA ở người ≥ 80 tuổi mục tiêu đưa huyết áp < 150/90mmHg
• THA ở người ≥ 80 tuổi có ĐTĐ, BTM, mục tiêu đưa huyết áp < 140/90mmHg

    III.Điều trị tăng huyết áp nguyên phát:

    1.Thay đổi lối sống:

“Thay đổi lối sống được thực hiện cho tất cả bệnh nhân tăng huyết áp”.

• Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:
  • Giảm ăn mặn: < 100mmol Na+ hay <6 gam (1 thìa cà phê) muối mỗi ngày.
  • Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi, nhiều xơ, protein thực vật.
  • Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo no.
• Giảm cân nếu quá cân, duy trì cân nặng lý tưởng  BMI: 18.5-23kg/m2.
• Duy trì vòng bụng <90cm/nam và <80cm/nữ
• Hạn chế rượu, bia: <2 cốc/ngày (nam), <1cốc/ngày (nữ) (cốc tiêu chuẩn: 340ml bia hoặc 140ml rượu vang hoặc 40ml rượu nặng).
• Ngưng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào.
• Hoạt động thể lực: đều đặn 30-60 phút/ngày, 5-7 ngày trong tuần.
• Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh. Nên thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý
• Tránh bị lạnh đột ngột.

     2.Kiểm soát các yếu tố nguy cơ:

Cần kiểm soát tích cực các yếu tố nguy cơ có thể được như:

2. • • • Cai và bỏ hẳn thuốc lá
       • Tiết chế và điều trị rối loạn lipid máu
       • Đưa cân nặng về lý tưởng bằng tiết chế ăn uống, chế độ luyện tập.
       • Tránh, hạn chế các áp lực tâm lý

      3.Dùng thuốc điều trị tăng huyết áp:

    3.1 Chỉ định sử dụng thuốc hạ áp (theo bảng 5.):

• THA phân tầng nguy cơ thấp: chủ yếu dùng biện pháp thay đổi lối sống. Nếu sau 01 tháng thay đổi lối sống tích cực mà HA>140/90mmHg xem xét sử dụng thuốc hạ áp.
• THA phân tầng nguy cơ trung bình và trung bình đến cao: khởi đầu thay đổi lối sống, nếu sau 1 tháng thay đổi lối sống tích cực mà HA>140/90mmHg xem xét sử dụng thuốc hạ áp.
• THA phân tầng nguy cơ cao và rất cao: sử dụng biện pháp thay đổi lối sống + sử dụng thuốc hạ áp ngay.

    3.2 Chọn lựa thuốc và phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp (theo Sơ đồ 1. và Sơ đồ 2.):

Những nhóm thuốc hạ áp dược sử dụng gồm: ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT II, chẹn kênh calci, chẹn thụ thể beta và lợi tiểu.

Xu hướng phối hợp hiện nay (theo sơ đồ 2.)

• • • • Tôn trọng chỉ định bắt buộc của thuốc ( theo bảng 6.).
      • Phối hợp 2 thuốc ở liều thấp ngay từ đầu khi THA độ 2-3, THA có nguy cơ cao, nguy cơ rất cao.
      • Với bệnh nhân nguy cơ cao hay rất cao nên chọn phối hợp ức chế hệ RAA với ức chế calcium hay lợi tiểu nếu chẹn beta không có chỉ định bắt buộc.

Bảng 5. Khuyến cáo sử dụng thuốc theo phân tầng nguy cơ

*NC: nguy cơ , ** BTM: bệnh thận mạn, *** ĐTĐ: đái tháo đường,

TĐLS: thay đổi lối sống

Sơ đồ 1. Hướng dẫn chọn lựa thuốc điều trị tăng huyết áp

                Sơ đồ 2. Sơ đồ hướng dẫn phối hợp thuốc

    4.Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ áp:

Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ áp nêu trong bảng 6. Đã được chứng minh lợi ích cho người bệnh THA có bệnh lý đi kèm.

Bảng 6. Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ áp

      5. Tăng huyết áp kháng trị:

• • • • THA kháng trị khi không đạt được huyết áp mục tiêu dù đã dùng tới liều tối đa ba loại thuốc hạ huyết áp, trong đó có lợi tiểu.
      • Xử trí:
• Loại bỏ yếu tố giả kháng trị như: máy đo huyết áp không phù hợp, THA áo choàng trắng, giả THA ở người lớn tuổi.
• Tối ưu hóa điều trị: tiết chế muối, rượu bia, giảm cân, liều lượng và thời gian dùng thuốc phù hợp, phối hợp thêm thuốc lợi tiểu.
• Tìm và loại bỏ các thuốc điều trị phối hợp gây kháng trị: NSAID, corticoides, thuốc ngừa thai, cam thào, Erythropoietin, ephedrin, cyclosporine, buspirone.
• Tìm và điều trị nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát (theo bảng 7).        

Bảng 7. Những tình huống cần tầm soát nguyên nhân thứ phát:

Bảng 8. Liều lượng thuốc điều trị huyết áp thường dùng:

       6. Phân cấp điều trị tăng huyết áp:

      1. Tuyến xã phường:

• Tiếp nhận và điều trị cấp cứu ban đầu đối với những trường hợp THA cấp cứu (bảng 9.)
• Điều trị THA đơn thuần mới phát hiện (khám chưa có biểu hiện tổn thương cơ quan đích tim, não thận mạch máu, đáy mắt), nhưng sắp xếp chuyển tuyến trên để tầm soát đánh giá phân tầng nguy cơ
• Tiếp tục điều trị theo phác đồ điều trị của tuyến TTYT hoặc tuyến tỉnh tại trạm khi người bệnh ổn định.
• Thường xuyên liên lạc với tuyến trên khi người bệnh có dấu hiệu bất thường, hoặc điều chỉnh thuốc huyết áp.
• Định kỳ 03 tháng chuyển tuyến trên tầm soát đánh giá lại người bệnh.

     2. Các tình huống cần chuyển tuyến trên:

1. THA ở người dưới 40 tuổi, phụ nữ có thai, có bệnh phối hợp
2. HA tâm thu > 200mmHg và/hoặc HA tâm trương >120mmHg
3. Có cơn đau thắt ngực mới xuất hiện, hoặc có dấu hiệu thiếu máu não thoáng qua (TBMMN hồi phục nhanh), hoặc có tiếng thổi ở tim, có dấu hiệu nghi ngờ hoặc có biến chứng tổn thương cơ quan đích (tim, não, mắt, thận, mạch máu)
4. THA đang quản lý nhưng không đạt mục tiêu mặc dù dùng phối hợp ≥ 3 thuốc (trong đó có lợi tiểu), hoặc không dung nạp thuốc, hoặc huyết áp nặng lên.
5. Theo lịch hẹn của tuyến trên để kiểm tra định kỳ.

     3. Tuyến TTYT:

• Thực hiện đầy đủ các quy trình điều trị THA do Bộ y tế quy định.
• Chuyển người bệnh THA lên tuyến tỉnh khi:
  • • • Tăng huyết áp xảy ra biến cố tim mạch nguy hiểm vượt khả năng điều trị của TTYT (như suy tim cấp, phù phổi cấp, hội chứng mạch vành cấp, bệnh não do THA, tai biến mạch máu não, phình bóc tách động mạch chủ…)
      • Tăng huyết áp kèm bệnh lý nội khoa phức tạp nặng (bệnh thận mạn, bệnh đái tháo đường, bệnh COPD, ….)
      • Tăng huyết áp kháng trị
      • Tăng huyết áp nghi ngờ có nguyên nhân.

     4. Tuyến tỉnh:

• Thực hiện đầy đủ các quy trình điều trị THA do Bộ y tế quy định.
• Tiếp nhận và điều trị bệnh nhân được chuyển từ tuyến dưới đến.
• Tư vấn về chẩn đoán, điều trị, chỉ đạo tuyến về THA cho tuyến dưới.
• Chuyển tuyến trên khi vượt quá khả năng chẩn đoán và điều trị.