I.ĐẠI CƯƠNG
- Hội chứng động mạch vành cấp không có ST chênh lên bao gồm hai bệnh cảnh lâm sàng: NMCT không có ST chênh lên (NSTEMI) và đau thắt ngực không ổn định (ĐNKÔĐ).
- Về lâm sàng và điện tâm đồ không có sự khác biệt giữa hai bệnh cảnh này, sự phân biệt ở chỗ NMCT không có ST khả năng là có sự tăng dấu ấn sinh học cơ tim trên các xét nghiệm còn ĐNKÔĐ thì không.
II. LÂM SÀNG
2.1. Triệu chứng điển hình
2.1.1. Đau ngực điển hình kiểu động mạch vành
- Đau thắt (bóp) nghẹt sau xương ức, có thể lan lên vai trái, lên cằm, lên cả hai vai, cơn đau thường xuất hiện sau một gắng sức nhưng đau có thể xảy ra cả trong khi nghỉ, cơn đau thường kéo dài trên 20 phút.
2.1.2. Các bệnh cảnh lâm sàng thường gặp
- Cơn đau thắt ngực mới xuất hiện.
- Đau thắt ngực tăng lên (trên cơ sở người bệnh đã có tiền sử đau thắt ngực ổn định).
- Đau thắt ngực xảy ra sau các biến cố hoặc thủ thuật như: Sau NMCT, can thiệp ĐMV, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, không rõ triệu chứng đau mà chỉ là cảm giác tức nặng khó thở (đau thầm lặng).
2.2. Khám lâm sàng
- Khám lâm sàng ít có giá trị để chẩn đoán xác định bệnh HCMVC không có ST chênh lên, nhưng giúp chẩn đoán phân biệt cũng như đánh giá các yếu tố nguy cơ, biến chứng.
III.CẬN LÂM SÀNG
3.1. Điện tâm đồ
- Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST:
- Thường gặp nhất là đoạn ST chênh xuống (nhất là kiểu dốc xuống).
- T âm nhọn, đảo chiều.
- ST có thể chênh lên thoáng qua. Nếu ST chênh lên bền vững hoặc mới có xuất hiện block nhánh trái thì ta cần phải nghĩ đến NMCT cấp có ST chênh lên.
- Việc phân biệt ĐNKÔĐ với NMCT không có ST chênh lên bằng xét nghiệm men tim.
3.2. Chỉ dấu sinh học cơ tim
- Các chỉ dấu sinh học cơ tim thường được dùng để chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và theo dõi là Troponin T hoặc I. Tốt nhất là các xét nghiệm siêu nhạy (như Troponin T hs hoặc Troponin I hs).
- Hiện nay, thường sử dụng phác đồ 0h và 1h ở những người bệnh ổn định về huyết động có nghi ngờ HCMVC không có ST chênh lên.
- Khi cần thay thế phác đồ 0h/1h, khuyến cáo sử dụng phác đồ 0h/2h hoặc 0h/3h, lấy máu tại thời điểm nhập viện và sau 2h hoặc 3h nếu xét nghiệm hs-cTn theo phác đồ 0h/2h hoặc 0h/3h có sẵn.
- Quy trình 0h/1h loại trừ hoặc xác định chẩn đoán NMCT và xử trí tiếp theo dành cho bệnh nhân nhập viện vì nghi HCVCKSTCL có huyết động ổn định.
3.3. Siêu âm tim
- Siêu âm tim giúp đánh giá rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giá chức năng thất trái đặc biệt sau NMCT và các bệnh lý thực tổn van tim kèm theo hoặc giúp cho việc chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây đau ngực khác.
3.4. Các nghiệm pháp gắng sức (điện tâm đồ, siêu âm tim gắng sức)
- Cần chú ý là khi đã có chẩn đoán chắc chắn là HCMVC không có ST khả năng thì không có chỉ định làm các nghiệm pháp gắng sức do tính chất bất ổn của bệnh.
- Các nghiệm pháp này chỉ đặt ra khi người bệnh ở nhóm nguy cơ thấp, lâm sàng không điển hình, không có thay đổi trên điện tâm đồ và đã điều trị ổn định sau 5 ngày.
3.5. Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành
- Khuyến cáo chụp cắt lớp vi tính động mạch vành thay thế cho chụp động mạch vành xâm lấn để loại trừ hội chứng mạch vành cấp khi nguy cơ bệnh mạch vành từ thấp đến trung bình và xét nghiệm troponin và/hoặc điện tâm đồ bình thường hoặc không kết luận được.
3.6. Chụp động mạch vành qua da qua da
- Vì mục đích của chụp ĐMV qua da là để can thiệp ĐMV nếu có thể, do vậy, chụp động mạch vành trong HCMVC không có ST chênh lên được chỉ định ở nhóm người bệnh có nguy cơ rất cao, cao hoặc vừa. Thời gian chụp tùy mức độ phân tầng nguy cơ.
IV. PHÂN TẦNG NGUY CƠ
4.1. Các yếu tố để phân tầng nguy cơ
- Các yếu tố lâm sàng:
- Tuổi, tiền sử bệnh ĐMV, có rối loạn chức năng thất trái, đái tháo đường.
- Đau ngực kéo dài, đau ngực tái phát hoặc đau ngực kèm khó thở.
- Có hay không suy tim, tụt huyết áp.
- Điện tâm đồ:
- Có thay đổi đoạn ST.
- Có thay đổi sóng T.
- Một số các chất chỉ điểm sinh học cơ tim: Tăng nồng độ Troponin I hoặc T.
4.2. Thang điểm GRACE phân tầng nguy cơ
- Có nhiều thang điểm đã được đề xuất như TIMI, Braunwald trong phân tầng nguy cơ. Tuy nhiên, thang điểm GRACE được khuyến cáo sử dụng rộng rãi trên lâm sàng. Thang điểm này dựa trên nghiên cứu Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE), có giá trị tiên lượng bệnh lâu dài và có giá trị thực tiễn cao.
Bảng 4.2. Các thông số thang điểm GRACE để phân tầng nguy cơ người bệnh bị HCMVC không có ST chênh lên
Thông số | Điểm |
Tuổi cao | 1,7 cho mỗi 10 tuổi |
Phân độ Killip | 2,0 cho mỗi độ |
Huyết áp tâm thu | 1,4 cho mỗi 20 mmHg |
ST-thay đổi | 2,4 |
Có ngừng tuần hoàn | 4,3 |
Mức creatinine | 1,2 cho mỗi 1 mg/dL tăng thêm |
Men tim tăng | 1,6 |
Nhịp tim | 1,3 cho mỗi 30 nhịp/phút |
Trong thực hành, để tính điểm theo thang điểm này một cách nhanh nhất có thể tham khảo công cụ trên website: www.outcomes.org/grace.
4.3. Các nhóm nguy cơ
4.3.1. Nhóm nguy cơ rất cao
- Nghĩa là tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch rất cao nếu không được xử trí kịp thời.
- Nhóm này có chỉ định về chiến lược can thiệp cấp cứu trong vòng 2 giờ từ khi xác định chẩn đoán kèm theo ít nhất 1 trong các yếu tố sau:
- Rối loạn huyết động hoặc sốc tim.
- Đau ngực tái phát hoặc tiến triển không đáp ứng với thuốc.
- Rối loạn nhịp đe dọa tính mạng hoặc ngừng tim.
- Biến chứng cơ học của NMCT.
- Suy tim cấp.
- Biến đổi động học của đoạn ST và sóng T.
4.3.2. Nhóm nguy cơ cao
- Nên có chiến lược can thiệp sớm trong vòng 24 giờ khi có ít nhất 1 trong các yếu tố:
- Chẩn đoán xác định NMCT không có ST khả năng dựa trên Troponin tim.
- Thay đổi động học của đoạn ST hoặc sóng T (có triệu chứng hoặc im lặng).
- Điểm GRACE > 140.
4.3.3. Nhóm nguy cơ thấp
- Nhóm này có thể áp dụng chiến lược điều trị bảo tồn hoặc có thể xét can thiệp tùy theo điều kiện và kinh nghiệm của trung tâm:
- Không có các dấu hiệu như của các nhóm nguy cơ trên.
- Đau ngực: Có một cơn đau ngực ngắn khi nghỉ, khi gắng sức
- Với những trường hợp điều trị bảo tồn, sau một thời gian khi người bệnh ổn định, nên đánh giá mức độ thiếu máu cơ tim của người bệnh (trên các thăm dò không xâm lấn như nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ, gắng sức hình ảnh, xạ đồ tưới máu cơ tim) hoặc đánh giá mức độ hẹp ĐMV về mặt giải phẫu trên chụp MSCT để có hướng giải quyết tiếp (giống như một trường hợp bệnh ĐMV ổn định).
V. ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHẢY MÁU
Bảng 5.1. Tiêu chí chính và phụ về nguy cơ chảy máu cao
Yếu tố chính | Yếu tố phụ |
Dự kiến dùng OACa dài hạn | Tuổi từ 75 |
CKD nặng hoặc giai đoạn cuối (eGFR <30 mL/ phút) | CKD trung bình (eGFR 30 - 59 mL/phút) |
Hemoglobin <11 g/dL | Hemoglobin 11 - 12,9 g/dL ở nam hoặc 11 - 11,9 g/dL ở nữ |
Chảy máu tự phát cần nhập viện và/hoặc truyền máu trong 6 tháng qua hoặc bất kỳ lúc nào nếu là chảy máu tái phát | Chảy máu tự phát cần nhập viện và/hoặc truyền máu trong vòng 12 tháng qua không đáp ứng tiêu chí chính |
Giảm tiểu cầu cơ bản mức độ trung bình hoặc nặng (số lượng tiểu cầu < 100 x 109/L) | Sử dụng mạn tính thuốc kháng viêm không steroid hoặc steroid đường uống |
Thể trạng dễ xuất huyết | Đột quỵ do thiếu máu não bất kỳ lúc nào không đáp ứng tiêu chí chính |
Xơ gan kèm tăng áp lực tĩnh mạch cửa |
|
Bệnh ác tính hoạt động (ngoại trừ ung thư da không tế bào hắc tố) trong 12 tháng qua |
|
Xuất huyết nội sọ trước đó (bất kỳ lúc nào) |
|
Xuất huyết nội sọ do chấn thương trước đó trong vòng 12 tháng qua |
|
Có dị dạng động mạch não |
|
Đột quỵ thiếu máu não trung bình hoặc nặngd trong vòng 6 tháng qua |
|
Phẫu thuật lớn gần đây hoặc chấn thương lớn trong vòng 30 ngày trước can thiệp mạch vành qua da |
|
Phẫu thuật lớn không thể trì hoãn đang dùng DAPT |
|
OAC = thuốc chống đông đường uống;
CKD = bệnh thận mạn tính
eGFR = Mức lọc cầu thận ước tính
DAPT = liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép.
- Không bao gồm liều bảo vệ mạch máu.
- Giảm tiểu cầu cơ bản được định nghĩa là giảm tiểu cầu trước khi can thiệp mạch vành qua da.
- Bệnh ác tính hoạt động được định nghĩa là chẩn đoán trong vòng 12 tháng và/hoặc yêu cầu điều trị liên tục (bao gồm phẫu thuật, hóa trị hoặc xạ trị).
- Điểm của Viện Y tế Quốc gia về Đột quỵ (NISSH) > 5.
VI. ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI
Bảng 6.1. Các yếu tố đánh giá nguy cơ huyết khối tắc mạch
Nguy cơ huyết khối cao (nhóm IIa) | Nguy cơ huyết khối vừa (nhóm IIb) |
Bệnh động mạch vành phức tạp và có ít nhất 1 tiêu chí | Bệnh động mạch vành không phức tạp và có ít nhất 1 tiêu chí |
Yếu tố tăng nguy cơ | |
Đái tháo đường cần dùng thuốc | Đái tháo đường cần dùng thuốc |
Tiền sử tái phát NMCT | Tiền sử tái phát NMCT |
Có bất kỳ bệnh động mạch tổn thương đa thân | Bệnh đa động mạch (bệnh động mạch vành + bệnh động mạch ngoại vi) |
Bệnh đa động mạch (bệnh động mạch vành + bệnh động mạch ngoại vi) | CKD với eGFR 15 - 59 mL/phút/1,73 m2 |
Bệnh động mạch vành sớm (trước 45 tuổi) hoặc tăng nhanh (tổn thương mới trong khoảng thời gian 2 năm) |
|
Bệnh viêm toàn thân đồng thời (như virus suy giảm miễn dịch ở người, lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp mạn tính) |
|
CKD với eGFR 15 - 59 mL/phút/1,73 m2 |
|
Yếu tố kỹ thuật | |
Ít nhất 3 (stent) được đặt |
|
Ít nhất 3 tổn thương được điều trị | |
Tổng chiều dài stent > 60 mm | |
Tiền sử bệnh tái thông mạch máu phức tạp
(đặt stent động mạch vành trái, phân nhánh với ≥ 2 stent được cấy, tắc toàn bộ mãn tính
(CTO), đặt stent mạch cuối). |
|
Tiền sử huyết khối trong stent khi điều trị kháng tiểu cầu. |
|
CKD = người bệnh mãn tính
eGFR = tốc độ lọc cầu thận ước tính
MI = nhồi máu cơ tim.
VII. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
7.1. Tổng quan điều trị hội chứng mạch vành cấp KSTC
7.2. Sử dụng các thuốc kháng kết tập tiểu cầu
Đối với tất cả người bệnh được chẩn đoán là HCMVC không có ST chênh lên: Cần dùng phối hợp hai loại: Aspirin và một trong các thuốc ức chế thụ thể P2Y12 (DAPT).
- Aspirin: Liều nạp 150 - 300 mg dạng hấp thu nhanh, sau đó duy trì 75 - 100 mg/24h. Và:
- Các thuốc kháng kết tập tiểu cầu thuộc nhóm ức chế thụ thể P2Y12 của tiểu cầu:
- Ticagrelor: Liều nạp 180 mg sau đó dùng liều 90 mg x 2 lần trong ngày.
- Prasugrel: 60 mg liều nạp, 10 mg hàng ngày. Ở những người bệnh từ 75 tuổi: liều 5mg, 1 lần mỗi ngày. Không cần chỉnh liều ở người bệnh suy thận mạn.
- Clopidogrel: 600 mg liều nạp, duy trì 75 mg/24h, chỉ khi không có prasugrel hoặc ticagrelor hoặc có chống chỉ định với hai loại này.
- Không khuyến cáo sử dụng các thuốc kháng kết tập tiểu cầu trước khi can thiệp trên người bệnh chưa nắm rõ về giải phẫu động mạch vành và có chuẩn bị cho can thiệp xâm lấn sớm.
- Ở những người bệnh không thể can thiệp xâm lấn sớm, điều trị trước can thiệp với các thuốc kháng kết tập tiểu cầu có thể được cân nhắc dựa trên nguy cơ chảy máu.
- Xuống thang trong điều trị bằng các thuốc ức chế thụ thể P2Y12: Tùy thuộc vào đánh giá nguy cơ chảy máu và nguy cơ huyết khối của người bệnh sau can thiệp.
7.3. Các thuốc chống đông
- Enoxaparin (Heparin trọng lượng phân tử thấp): tiêm dưới da trong thời gian nằm viện cho đến khi PCI được tiến hành. Liều thường dùng là 1 mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ, mỗi 24 giờ ở người bệnh có suy thận với MLCT < 30 mL/phút.
- Bivalirudin (thuốc ức chế trực tiếp thrombin) được cho đến khi tiến hành chụp mạch chẩn đoán hoặc PCI ở những người bệnh chỉ được điều trị can thiệp sớm. Liều nạp 0,75 mg/kg, sau đó truyền 1,75 mg/kg/h.
- Fondaparinux (thuốc ức chế chọn lọc yếu tố Xa): Tiêm dưới da trong thời gian nằm viện cho đến khi tiến hành PCI. Liều: 2,5 mg/24h. Chú ý khi can thiệp ĐMV cần cho heparin đầy đủ tránh huyết khối ống thông.
- Heparin không phân đoạn tiêm tĩnh mạch trong 48 giờ hoặc cho đến khi tiến hành PCI. Liều nạp đầu 60 UI/ kg (tối đa 4000 UI) với liều truyền đầu tiên 12 UI/kg/h (tối đa 1000 UI).
- Tuyệt đối không chỉ định thuốc tiêu sợi huyết (tiêu huyết khối) với người bệnh có HCMVC không có ST chênh lên.
7.4. Các thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu
- Nên xem xét sử dụng thuốc ức chế GP IIb/IIIa như biện pháp cứu trợ trong các trường hợp không có dòng chảy ĐMV hoặc biến chứng do huyết khối.
- Các loại thuốc và liều: Có 2 loại hiện nay đang được dùng phổ biến:
- Eptifibatide (Integrilin): Liều dùng tấn công 180 μg/kg tiêm tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch 1,3 - 2,0 μg/kg/min trong 12 giờ tiếp theo.
- Tirofiban (Aggrastat): Liều dùng tấn công 25 µg/kg/min truyền TM trong 3 phút, sau đó truyền TM 0,15 µg/kg/min tối đa đến 18 giờ.
7.5. Các biện pháp, thuốc điều trị nội khoa khác kèm theo
- Thở oxy khi độ bão hòa oxy < 90%, suy hô hấp.
- Nitroglycerin giảm đau ngực do co thắt mạch vành.
- Giảm đau bằng morphine không nên sử dụng các thuốc giảm đau loại NSAID.
- Thuốc chẹn beta giao cảm (BB):
- Nên sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm đường uống trong vòng 24 giờ nếu không có tình trạng suy tim cấp, cung lượng thấp; nguy cơ bị sốc tim hoặc các chống chỉ định khác.
- Các thuốc được khuyến cáo sử dụng là metoprolol, carvedilol hoặc bisoprolol dạng giải phóng chậm và nên duy trì liên tục ở những người bệnh vừa có HCMVC không có ST chênh lên, vừa có suy tim ổn định và giảm chức năng tâm thu.
- Nếu trong giai đoạn cấp không sử dụng được thì nên đánh giá lại khi người bệnh ổn định để bắt đầu sử dụng lại sớm.
- Các thuốc chẹn kênh canxi (CCB).
- Điều trị khởi đầu bằng chẹn kênh canxi nhóm nondihydropyridine với trường hợp: Thiếu máu cơ tim tái phát và chống chỉ định với thuốc chẹn beta giao cảm; ở những người bệnh không có rối loạn chức năng thất trái, không có tăng nguy cơ bị sốc tim; PR > 0,24 giây hoặc block nhĩ thất độ 2 - 3 không có máy tạo nhịp.
- Chẹn kênh canxi loại tác động kéo dài được khuyến cáo ưu tiên ở nhóm có co thắt ĐMV.
- Không sử dụng nifedipine loại tác dụng nhanh.
- Thuốc ức chế hệ renin - angiotensin – aldosteron:
- Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) nên được bắt đầu sử dụng và kéo dài vô hạn ở tất cả các người bệnh có phân suất tống máu thất trái dưới 40% và những người bệnh có THA, đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn ổn định, trừ khi có chống chỉ định.
- Thuốc ƯCTT được khuyến cáo sử dụng ở những người bệnh suy tim hoặc nhồi máu cơ tim với phân số tống máu thất trái dưới 40%, không dung nạp được thuốc ƯCMC.
- Thuốc kháng Aldosterone khuyến cáo ở những người bệnh:
- Sau NMCT và không có rối loạn chức năng thận đáng kể (creatinine > 220 mmol/L ở nam hoặc > 170 mmol/L ở nữ) hoặc tăng kali máu (kali > 5,0 mmol/L)
- Đang sử dụng thuốc ức chế men chuyển và chẹn beta giao cảm liều điều trị và có phân số tống máu thất trái EF ≤ 40%, đái tháo đường, hoặc suy tim.
- Vấn đề điều trị rối loạn lipid máu: Xét nghiệm lipid máu lúc đói, tốt nhất là trong vòng 24 giờ. Bắt đầu hoặc tiếp tục sử dụng liệu pháp điều trị Statin tích cực cường độ cao ở những người bệnh không có chống chỉ định bất kể nồng độ LDL-C trước đó như thế nào. Statin cường độ cao nên sử dụng là Atorvastatin (40 - 80 mg) hoặc Rosuvastatin (20 - 40 mg).
VIII. CHIẾN LƯỢC TÁI THÔNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
- Khuyến cáo sử dụng mạch quay làm đường vào để chụp động mạch vành và tái tưới máu, nếu cần.
- Thời gian chụp động mạch (tính từ khi vừa đến viện) có thể được phân loại dựa trên nguy cơ của từng người bệnh.
* Chiến lược điều trị xâm lấn ngay lập tức (< 2 giờ):
Khi nguy cơ rất cao bao gồm:
- Huyết động không ổn định.
- Sốc tim.
- Đau ngực tái phát hoặc dai dẳng mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu.
- Rối loạn nhịp nguy hiểm tính mạng.
- Biến chứng cơ học do NMCT.
- Suy tim cấp do HCMVC không ST khả năng.
- ST chênh xuống > 1mm chuyển đạo kèm theo ST khả năng avR và/hoặc V1.
* Chiến lược can thiệp xâm lấn sớm (< 24 giờ):
- Chẩn đoán xác định NMCT không ST chênh lên.
- Đoạn ST thay đổi liên tục/bắt đầu thay đổi ở các chuyển đạo liền kề.
- Phục hồi sau cấp cứu ngừng tuần hoàn ở người bệnh không có ST chênh hoặc shock tim.
- Điểm GRACE > 140.
IX. LỰA CHỌN BIỆN PHÁP PHÁP TÁI TƯỚI MÁU (CAN THIỆP - PCI HOẶC
PHẪU THUẬT BẮC CẦU NỐI - CABG)
- Người bệnh HCMVC không ST chênh lên cần được ưu tiên chụp ĐMV qua da và can thiệp nếu có thể.
- Với người bệnh huyết động không ổn định: Cần có sự hỗ trợ tuần hoàn bằng thuốc và các thiết bị cơ học (nếu cần), lựa chọn can thiệp vị trí tổn thương ĐMV thủ phạm nếu đặc điểm tổn thương giải phẫu và kỹ thuật cho phép (kể cả tổn thương thân chung ĐMV).
- Với người bệnh lâm sàng ổn định: Lựa chọn PCI hoặc CABG dựa trên tình trạng lâm sàng cụ thể của người bệnh, đặc điểm tổn thương động mạch vành, khả năng chuyên môn của cơ sở và sự lựa chọn của người bệnh.
- Ưu tiên PCI: Ở những người bệnh bệnh mạch vành đơn nhánh, với các tổn thương không phức tạp, nhiều nhánh hoặc thân chung ĐMV trái: cần tính toán điểm SYNTAX, SYNTAX II, khả năng kỹ thuật và thực tế lâm sàng để quyết định phù hợp.
- Ưu tiên CABG: Khi tổn thương phức tạp (vôi hóa, xoắn vặn, chỗ chia nhánh, tắc mạn tính) SYNTAX > 32 điểm đặc biệt ở người bệnh đái tháo đường và chức năng thất trái giảm; tổn thương thân chung mà hình thái giải phẫu không phù hợp can thiệp; hoặc khi can thiệp thất bại hoặc có biến chứng.
- Có thể tính đến phương pháp hybrid: Điều trị tổn thương thủ phạm với PCI trong giai đoạn cấp, sau đó là CABG có kế hoạch khi có bằng chứng về thiếu máu cục bộ và/hoặc phân suất dự trữ lưu lượng vành của các tổn thương không phải là thủ phạm, có thể có lợi ở một số người bệnh nhất định.
X. ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI LÚC RA VIỆN VÀ SAU KHI RA VIỆN
- Người bệnh cần được giáo dục sức khỏe để nhận thức được bệnh động mạch vành là bệnh mạn tính, người bệnh phải chung sống suốt đời, cũng như các triệu chứng bệnh, các yếu tố nguy cơ và tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị.
- Sau khi ra viện, phải dùng thuốc liên tục suốt đời. Cần đi khám lại định kỳ để cân nhắc bổ sung hoặc điều chỉnh liều lượng các thuốc đang sử dụng.
- Thay đổi lối sống đóng vai trò quan trọng bao gồm chế độ ăn uống tập luyện hợp lý, bỏ thuốc lá, hạn chế rượu bia.
- Điều chỉnh tốt các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu (nếu có).
- Sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) và kháng kết tập tiểu cầu đơn tiếp theo, theo chiến lược dựa trên đánh giá nguy cơ chảy máu và đông máu của người bệnh:
- Dùng DAPT 3 - 6 tháng đối với người bệnh có nguy cơ chảy máu cao, Precise DAPT ≥ 25 điểm.
- Dùng DAPT ≥ 12 tháng đối với người bệnh nguy cơ chảy máu thấp nhưng nguy cơ huyết khối cao.
- Có thể cân nhắc chiến lược chuyển đổi: lên thang hoặc xuống thang.
- Statin cường độ cao, lâu dài (suốt đời), theo dõi chức năng gan và các tác dụng phụ khác.
- Điều trị giảm đau thắt ngực: Nitrate, chẹn beta giao cảm, chẹn kênh canxi tiếp theo điều trị đã sử dụng trong viện như phần trên và như trong khuyến cáo với hội chứng ĐMV ổn định.
- Dùng chẹn beta giao cảm kéo dài để cải thiện tiên lượng khi người bệnh có EF giảm.
- Tiếp tục dùng các thuốc ức chế hệ renin angiotensin aldosteron theo chỉ định: Có EF giảm đái tháo đường.
XI. TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hội chứng mạch vành cấp (ban hành kèm theo Quyết định số 2187/QĐ-BYT ngày 03/06/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế).
- Phác đồ điều trị Viện tim Tp. Hồ Chí Minh 2023.
- Thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành (ban hành kèm theo Quyết định số 5332/QĐ-BYT ngày 23/12/2020).
