Hội chứng tương đương cơn đau thắt ngực: tức là người bệnh có tổn thương thiếu máu cơ tim cấp không biểu hiện bằng cơn đau thắt ngực mà thay vào đó có thể là:

+ Ngất.

+ Suy tim cấp, phù phổi cấp.

+ Rối loạn nhịp tim.

•   + Buồn nôn nôn ói.

III. CẬN LÂM SÀNG 3.1. ECG

     Trong cơn đau (hiếm khi đo được):

• Sóng ST chênh xuống > 1mm hoặc sóng T khổng lồ hoặc sóng T đảo ngược trên 2 chuyển đạo liên tiếp.
• Rối loạn nhịp trong cơn đau thắt ngực.
• Chú ý: điện tâm đồ bình thường ở người bệnh cơn đau thắt ngực điển hình không loại trừ được bệnh mạch vành.

           Ngoài cơn đau (các bất thường chỉ có trong khoảng 30% các trường hợp):

• ST chênh xuống ≥ 1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp, thường là ở các chuyển đạo trước ngực, DI, aVL.
• Sóng Q của nhồi máu cơ tim cũ.
• Sóng T âm nguyên phát ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp (có thể là của NMCTC ST không chênh lên).
• ST-T thay đổi sau ngoại tâm thu thất.
• Sóng U đảo ngược so với sóng T.
• Không phát hiện bất thường trong gần 70% các trường hợp.

3.2. Nghiệm pháp gắng sức (ECG GS, SAT GS)

• Giúp phát hiện thiếu máu cơ tim cục bộ khi không có 2 biểu hiện ST chênh hay sóng Q của NMCT cũ trên ECG thường quy.

3.3. Siêu âm tim

-  Phát hiện rối loạn vận động vùng cơ tim thiếu máu và đánh giá chức năng tâm thu, tâm trương thất trái. Không dùng tiêu chuẩn này để chẩn đoán tiếu máu cơ tim cục bộ.

3.4. Chụp MS CTscan động mạch vành

• Dựa vào chỉ số vôi hóa động mạch vành để đánh giá mức độ hẹp lòng mạch.
• Kỹ thuật cần có máy độ phân giải cao 64 - 128 lát cắt và bác sỹ kinh nghiệm tái tạo hình.

3.5. Chụp động mạch vành

• Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán cơn đau thắt ngực không ổn định.

* Chỉ định chụp động mạch vành:

• Người bệnh có cơn đau ngực điển hình nhưng ECG lúc nghỉ và ECG gắng sức đều không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán.
• Người bệnh có cơn đau ngực không điển hình và ECG, ECG gắng sức không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán.
• Người bệnh đã được chẩn đoán cơn đau thắt ngực ổn định nhưng không đáp ứng với điều trị đủ thuốc tới liều tối đa.
• Người bệnh có cơn đau thắt ngực ổn định nhưng trở nên không ổn định:
• Mức gắng sức nhẹ hơn vẫn đau ngực.
• Cơn đau ngực tăng lên về mức độ, hay kéo dài hơn, hay gây khó thở gây mệt nhiều hơn.
• Thời gian nghỉ ngơi hay số thuốc nitroglycerin ngậm dưới lưỡi nhiều hơn thì mới giảm được cơn đau, hay sau cơn đau người bệnh mệt nhiều hơn trước.

IV. CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định

• CĐTN kiểu mạch vành + ECG(+)/ECG GS (+)/SA tim (+).
• Nếu nghi ngờ chẩn đoán chuyển tuyến trên chụp ĐMV.

4.2. Chẩn đoán phân biệt

• Bệnh lý tim khác: bóc tách ĐMC, viêm màng ngoài tim.
• Bệnh lý phổi: thuyên tắc phổi, tràn khí màng phổi, viêm phổi, viêm màng phổi.
• Bệnh lý dạ dày ruột gan mật: viêm thực quản trào ngược, viêm loét dạ dày, viêm tụy, tắc mật cấp, viêm túi mật cấp.
• Bệnh lý thành ngực: viêm khớp sụn sườn, khớp ức đòn, zona thần kinh liên sườn.

V.ĐIỀU TRỊ

5.1. Mục tiêu điều trị

• Giảm tần số cơn đau thắt ngực.
• Tăng khả năng gắng sức.
• Giữ ổn định mảng xơ vữa.

5.2. Tiêu chí điều trị

• Giảm tần số tim lúc nghỉ tới mức 55 - 70 lần/phút. Đây là tiêu chí quan trọng phải đạt được để tăng thời gian tâm trương của chu kỳ tim nhằm tăng lưu lượng máu tưới động mạch vành khi người bệnh gắng sức.
• Ổn định và làm giảm kích thước mảng xơ vữa thông qua việc dùng thuốc nhóm statin thế hệ mới như rosuvastatin hoặc atorvastatin. Các thuốc này đã được chứng minh có tác dụng thoái triển mảng xơ vữa thông qua cơ chế giảm LDL-C, kháng viêm, chống tăng sinh. Mục tiêu đạt LDL-C là < 100 mg% nếu không có NMCT, TBMMN, đái tháo

đường hay bệnh mạch máu ngoại vi.

• Điều trị tích cực các bệnh lý đi kèm và các yếu tố nguy cơ làm tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ nặng thêm:
• • Điều trị THA hiệu quả và ổn định.
• • Điều trị đái tháo đượng đạt mục tiêu đường huyết.
• • Điều trị cường giáp hay suy giáp.
• • Điều trị thiếu máu mãn.
• • Điều trị rối loạn nhịp.
• • Điều trị hiệu quả đạt mục tiêu BPTNMT hay HPQ.
• • Điều trị hiệu quả viêm loét dạ dày tá tràng để có thể dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu.

5.3. Chiến lược dùng thuốc

 * Thuốc chống đau thắt ngực:

• Nhóm ức chế beta: là nền tảng của điều trị trừ khi chống chỉ định. Dùng tới liều tối đa theo nghiên cứu hay bắt đầu có tác dụng phụ mà người bệnh không thể chịu được nếu chưa giảm được tần số, mức độ, thời gian cơn đau thắt ngực.
• Nitrat: phối hợp với ức chế beta nếu sau 3 tháng hay đủ liều ức chế beta mà chưa đạt được mục tiêu điều trị. Luôn hướng dẫn và cung cấp nitrat tác dụng nhanh và ngắn cho người bệnh để người bệnh dùng cắt cơn đau.
• Phối hợp thêm nhóm chẹn kênh Ca (nifedipin tác dụng dài, amlodipine) dù ngay cả khi HA không cao nếu chưa hiệu đạt mục tiêu sau 3 tháng kết hợp nitrat và ức chế beta. Chú ý không dùng chung thuốc chẹn kênh Ca nhóm diltiazem và ức chế beta vì nguy cơ nhịp chậm và suy tim.
• Ivabradin (procoralan) dùng ngay từ đầu với ức chế beta hay cùng với nitrat, chẹn kênh Ca để đạt tiêu chí nhịp tim dễ dàng hơn và tránh nguy cơ tác dụng phụ của ức chế beta liều cao.

Trimetazidine: không có tác dụng chống đau thắt ngực nhưng có tác dụng ổn định màng tế bào cơ tim góp phần giảm cơn đau thắt ngực.