NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN

01 Tháng 8, 2025

Các triệu chứng của thiếu máu cơ tim.
Thay đổi mới xuất hiện trên điện tâm đồ kiểu thiếu máu cục bộ.
Sự tiến triển hình thành sóng Q bệnh lý.
Có bằng chứng hình ảnh mới xuất hiện của cơ tim mất chức năng hoặc rối loạn vận động vùng phù hợp với bệnh cảnh thiếu máu cục bộ.
Ghi nhận có huyết khối động mạch vành khi chụp mạch vành hoặc khi tử thiết.

I.ĐỊNH NGHĨA

Theo định nghĩa toàn cầu lần thứ tư: thuật ngữ nhồi máu cơ tim được sử dụng khi có tình trạng tổn thương cơ tim cấp với bằng chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim cục bộ cấp và sự tăng troponin với ít nhất một giá trị trên bách phân vị thứ 99, kèm theo ít nhất một trong các yếu tố sau:

- Các triệu chứng của thiếu máu cơ tim.

- Thay đổi mới xuất hiện trên điện tâm đồ kiểu thiếu máu cục bộ.

- Sự tiến triển hình thành sóng Q bệnh lý.

- Có bằng chứng hình ảnh mới xuất hiện của cơ tim mất chức năng hoặc rối loạn vận động vùng phù hợp với bệnh cảnh thiếu máu cục bộ.

- Ghi nhận có huyết khối động mạch vành khi chụp mạch vành hoặc khi tử thiết.

II. CHẨN ĐOÁN

2.1. Lâm sàng

Yếu tố nguy cơ bao gồm:

- Nam > 45 tuổi, nữ > 55 tuổi.

- Thừa cân, béo phì.

- Ít vận động thể lực.

- Hút thuốc lá.

- Tăng huyết áp.

- Đái tháo đường.

- Rối loạn lipid máu.

- Stress.

2.2. Triệu chứng cơ năng

Đau thắt ngực là triệu chứng thường gặp nhất với các tính chất sau:

- Đau sau xương ức hoặc đau ngực trái.

- Kiểu đè nặng, siết chặt, bóp nghẹt.

- Lan lên cổ, hàm dưới, vai trái hoặc bờ trụ tay trái. Một số trường hợp lan xuống thượng vị nhưng không bao giờ vượt quá rốn.

- Thời gian: thường kéo dài > 30 phút.

- Triệu chứng kèm theo: khó thở, vã mồ hôi (đau ngực sau xương ức, kéo dài > 30 phút, kèm vã mồ hôi gợi ý rất nhiều đến nhồi máu cơ tim).

* Chú ý:

Một số người bệnh không biểu hiện đau thắt ngực, thay vào đó là cảm giác mệt mỏi, hồi hộp, khó thở, đau thượng vị, buồn nôn, nôn, rối loạn tri giác…

Người bệnh hậu phẫu, lớn tuổi, đái tháo đường có thể không biểu hiện đau ngực mà xuất hiện triệu chứng rối loạn tri giác hoặc dấu hiệu sinh tồn xấu đi khi bị NMCT cấp.

2.3. Khám lâm sàng

Thường không phát hiện bất thường. Một số trường hợp có thể nghe thấy tiếng T1 mờ (trong NMCT thành trước), tiếng T3 và T4.

Các biến chứng cơ học có thể xảy ra (âm thổi toàn tâm thu lan kiểu nan hoa khi có thủng vách liên thất, âm thổi tâm thu tại mỏm do đứt cơ nhú van 2 lá gây hở van 2 lá cấp, ran ẩm tại đáy phổi khi có phù phổi cấp…).

Đặc biệt chú ý sinh hiệu và đánh giá tưới máu mô; huyết áp kẹt hoặc thấp, có dấu hiệu giảm tưới máu mô, tiếng T1 mờ: gợi ý có biến chứng sốc tim.

Trên người bệnh đau ngực cấp: tam chứng tụt huyết áp, tĩnh mạch cổ nổi, phổi trong gợi ý có nhồi máu thất phải.

III. CẬN LÂM SÀNG

03 xét nghiệm cần làm ngay trên người bệnh có bệnh cảnh hội chứng vành cấp:

- Đo ĐTĐ 12 chuyển đạo càng sớm càng tốt ngay tại phòng cấp cứu, thời gian trì hoãn không nên quá 10 phút. Theo dõi ĐTĐ liên tục càng sớm càng tốt cho tất cả các người bệnh nghi ngờ NMCT cấp.

- Xét nghiệm men tim cho tất cả người bệnh trong giai đoạn cấp nhưng không nên chờ kết quả men tim để bắt đầu điều trị tái tưới máu.

- Siêu âm tim có thể hỗ trợ chẩn đoán trong những trường hợp chưa chắc chắn nhưng không nên chờ siêu âm tim nếu điều này làm trì hoãn việc chụp mạch vành.

- Các xét nghiệm khác như chức năng thận, điện giải đồ và lipid máu nên được thực hiện trong vòng 24 giờ từ khi người bệnh nhập viện bên cạnh làm các xét nghiệm thường quy khác như công thức máu, đông máu toàn bộ…

3.1. Điện tâm đồ

3.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ST chênh lên trên ĐTĐ

ST chênh lên ở điểm J tại ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp nhau: Tại chuyển đạo V2 và V3:

- Nam < 40 tuổi: J ≥ 2,5mm.

- Nam ≥ 40 tuổi: J ≥ 2 mm.

- Nữ: J ≥ 1,5 mm.

Các chuyển đạo khác: J ≥ 1 mmm.

3.1.2. Tiêu chuẩn sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ

Tại V2, V3: bất kỳ sóng Q > 0,02 giây hoặc hình ảnh QS.
Tại ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp nhau có: Q ≥ 0,03 giây và sâu ≥ 1mm hoặc hình ảnh QS.
Tại V1, V2: R > 0,04 giây và R/S > 1 cùng sóng T dương đồng dạng không có rối loạn dẫn truyền đi kèm.

3.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT có block nhánh trái

ST chênh lên cùng chiều ≥ 1mm: 5 điểm.

ST chênh xuống ngược chiều ≥ 1mm: 3 điểm.

ST chênh lên ngược chiều ≥ 5mm: 2 điểm.

Có ≥ 3 điểm: chẩn đoán nhồi máu cơ tim với độ đặc hiệu 90%.

Trên người bệnh NMCT cấp thành dưới: nên đo thêm các chuyển đạo bên phải (V3R đến V6R) để tìm xem có nhồi máu thất phải đi kèm hay không (30 - 50% các trường hợp). Tại V4R: ST chênh lên ≥ 1 mm giúp chẩn đoán nhồi máu thất phải.

Nhồi máu cơ tim thành sau: có thể được phát hiện gián tiếp qua hình ảnh soi gương tại V1, V2, V3: R ưu thế (R/S > 1) và ST chênh xuống. Đo thêm: V7 - V9 có ST chênh lên ≥ 0,05 mm.

3.2. Men tim

Troponin I, T được chọn do có độ nhạy cao và đặc hiệu cho cơ tim. ở những người bệnh có nguy cơ thấp hay trung bình, triệu chứng đau ngực kéo dài, xét nghiệm troponin I âm tính giúp tránh can thiệp mạch vành cấp cứu không cần thiết.

3.3. Siêu âm tim

Giúp hỗ trợ chẩn đoán qua hình ảnh rối loạn vận động vùng. Biểu hiện: giảm động, vô động, nghịch động (vận động nghịch thường). Không có rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim 2D giúp loại trừ.

Siêu âm đánh dấu mô cơ tim (speckle tracking) giúp phát hiện được các rối loạn vận động vùng mà siêu âm tim 2D có thể bỏ sót.
Ngoài ra, siêu âm tim còn giúp: Đánh giá chức năng tâm trương và tâm thu thất trái. Đánh giá biến chứng cơ học (thủng vách liên thất, đứt cơ nhú van 2 lá, tràn dịch màng ngoài tim…), phát hiện huyết khối bám thành trên vùng nhồi máu, đánh giá chức năng thất phải khi nghi ngờ có nhồi máu thất phải.

IV. PHÂN TẦNG NGUY CƠ

Thang điểm TIMI Risk Score giúp ước đoán tỷ lệ tử vong trong 30 ngày.

Phân độ Killip giúp tiên lượng tử vong trong 30 ngày khi chưa điều trị tái tưới máu

Kilip	Dấu hiệu lâm sàng	Tử vong (%)
I	Không có dấu hiệu của suy tim sung huyết	6
II	Có T3 và/hoặc rale ẩm	17
III	Phù phổi cấp	30 - 40
IV	Sốc tim	60 - 80

V.ĐIỀU TRỊ

5.1. Điều trị nội khoa cấp cứu

Song song với các điều trị nội khoa, tái tưới máu mạch vành là điều trị quan trọng và cần thực hiện càng sớm cáng tốt vì vậy cần hội chẩn ekip can thiệp mạch vành ngay khi nghi ngờ người bệnh có dấu hiệu NMCTC STCL.
Người bệnh cần được:

- Nghỉ ngơi yên tĩnh tại giường

- Mắc monitor theo dõi nhịp tim, huyết áp và SpO2.
- Lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên với dịch truyền natriclorua đẳng trương.

5.1.1. Oxy liệu pháp

Không nên sử dụng oxy một cách thường quy cho tất cả người bệnh NMCT cấp.
Chỉ thở oxy với những người bệnh giảm oxy máu, phù phổi cấp hoặc cần phải thông khí cơ học, hoặc người bệnh NMCT cấp có SpO2 hay SaO2< 90% hoặc PaO2< 60 mmHg.

5.1.2. Giảm đau

Nitroglycerin 0,4 mg ngậm dưới lưỡi hoặc truyền tĩnh mạch liều 5 - 10 µg/phút, tăng dần liều đến 200 µg/phút cho đến khi kiểm soát được đau ngực với điều kiện huyết áp tâm thu không < 90 mmHg.
Chống chỉ định với Nitrate.
Huyết áp tâm thu < 90 mmHg.
Nhồi máu thất phải.
Có sử dụng nhóm ức chế phosphodiesterase trong vòng 24 giờ qua.
Xem xét sử dụng Morphine sulfat 2 - 4 mg tiêm tĩnh mạch chậm ở những người bệnh không đáp ứng Nitroglycerin hay không có sẵn Nitroglycerin.
Hiện nay không khuyến cáo sử dụng các nhóm thuốc chẹn kênh canxi, các thuốc tác động trên chuyển hóa nội bào như trimetazidine để kiểm soát đau ngực trong NMCT cấp có ST chênh lên.

5.1.3. Kháng đông

a. Khuyến cáo về sử dụng thuốc kháng đông cho những người bệnh có kế hoạch can thiệp mạch vành thì đầu

Nên sử dụng thuốc kháng đông cho tất cả các người bệnh chuẩn bị được can thiệp mạch vành thì đầu bên cạnh thuốc kháng tiểu cầu.
Khuyến cáo sử dụng heparin không phân đoạn (heparin) một cách thường quy.
Không sử dụng fondaparinux trong can thiệp mạch vành thì đầu.

b. Khuyến cáo về liều lượng của các thuốc kháng đông cho người bệnh sẽ được can thiệp mạch vành thì đầu

Heparin không phân đoạn:
- 70 - 100 đơn vị/kg (tiêm tĩnh mạch).
- Duy trì aPTT = 1,5 đến 2,0 lần chứng.

Khuyến cáo về sử dụng thuốc kháng đông cho những người bệnh được điều trị với tiêu sợi huyết

Kháng đông được khuyến cáo cho các người bệnh được điều trị với tiêu sợi huyết cho đến khi can thiệp mạch vành (nếu có) hoặc trong suốt thời gian nằm viện đến 8 ngày.

Có thể sử dụng một trong các thuốc kháng đông sau:

- Enoxaparin tiêm tĩnh mạch, sau đó tiêm dưới da (được ưu tiên hơn heparin không phân đoạn).
- Heparin không phân đoạn điều chỉnh theo cân nặng: tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục.
- Người bệnh được điều trị với Streptokinase: Fondaparinux tiêm tĩnh mạch, sau 24 giờ dùng liều tiêm dưới da.

Khuyến cáo về liều lượng của các thuốc kháng đông cho người bệnh điều trị với tiêu sợi huyết

Heparin không phân đoạn:
- Tiêm tĩnh mạch liều dựa trên cân nặng và truyền tĩnh mạch liên tục (duy trì aPTT = 1,5 đến 2,0 lần chứng, tương ứng khoảng 50 - 70 giây) trong vòng 48 giờ sau dùng tiêu sợi huyết hoặc cho đến khi người bệnh được can thiệp mạch vành.
- Tiêm tĩnh mạch 60 đơn vị/kg (tối đa 4000 đơn vị), sau đó truyền tĩnh mạch 12 đơn vị/kg/giờ (tối đa 1000 đơn vị).

Enoxaparin:
- Người bệnh < 75 tuổi: 30 mg (bolus tĩnh mạch), sau 15 phút: tiêm dưới da 1 mg/kg/giờ mỗi 12 giờ (tối đa 100mg cho 2 liều đầu tiên).
- Người bệnh ≥ 75 tuổi: không dùng liều bolus, tiêm dưới da 0,75 mg/kg/giờ mỗi 12 giờ (tối đa 75 mg cho 2 liều đầu tiên).
- Bất kể độ tuổi, nếu eGFR < 30 mL/phút/1,73m²: tiêm dưới da 1mg/kg mỗi 24 giờ.
- Thời gian sử dụng: trong suốt thời gian nằm viện, kéo dài 8 ngày hoặc cho đến khi người bệnh được can thiệp mạch vành.
Fondaparinux
- Khởi đầu 2,5 mg (bolus tĩnh mạch), sau đó tiêm dưới da 2,5 mg mỗi ngày trong những ngày sau; sử dụng trong 8 ngày hoặc cho đến khi người bệnh được can thiệp mạch

vành. Chống chỉ định khi eGFR < 30 mL/phút/1,73m².

5.1.4. Kháng kết tập tiểu cầu

Nên được sử dụng càng sớm càng tốt ngay khi có chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên để giảm nguy cơ tiến triển hoặc tái phát những biến cố thiếu máu cục bộ.
Khuyến cáo nên cho kháng kết tập tiểu cầu kép: aspirin kết hợp với một thuốc ức chế thụ thể P2Y12.

a. Khuyến cáo về liều của các thuốc kháng kết tập tiểu cầu cho những người bệnh có kế hoạch can thiệp mạch vành thì đầu

- Aspirin:

Liều nạp 150 - 300 mg (nhai uống), bơm qua sonde dạ dày nếu người bệnh không uống được.
Liều duy trì: 75 - 100 mg/ngày.

Kết hợp với:

Prasugrel:
- - Liều nạp 60 mg (uống), sau đó liều duy trì 10 mg/ngày
- - Người bệnh ≤ 60 kg: liều duy trì 5 mg/ngày
- - Chống chỉ định trên người bệnh có tiền căn đột quỵ. Với người bệnh ≥ 75 tuổi: có thể sử dụng liều duy trì 5 mg/ngày nếu thật sự cần thiết dùng thuốc này

Hoặc:

Ticagrelor:
- Liều nạp: 180 mg (uống)
- Liều duy trì: 90 mg x 2 lần/ngày.

Hoặc:

Clopidogrel
- Liều nạp: 600 mg (uống)
- Liều duy trì: 75 mg/ngày

Khuyến cáo về sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu cho những người bệnh được điều trị với thuốc tiêu sợi huyết

Aspirin uống.
Sử dụng clopidogrel phối hợp với aspirin. Sau 48 giờ điều trị thuốc tiêu sợi huyết, có thể chuyển đổi thuốc clopidogrel sang prasugrel hay ticagrelor.

Khuyến cáo về liều của các thuốc kháng kết tập tiểu cầu cho những người bệnh không được điều trị tái tưới máu

Aspirin: liều nạp 150 - 300 mg, duy trì 75 - 100 mg/ngày.

Kết hợp với:

Clopidogrel: liều nạp 300 mg, duy trì 75 mg/ngày.

Hoặc:

Ticagrelor: liều nạp 180 mg, duy trì 90 mg ngày 2 lần.
Thuốc chẹn bêta giao cảm đường uống được chỉ định cho người bệnh suy tim ổn định và/hoặc EF ≤ 40% nếu không có chống chỉ định. Nên bắt đầu sử dụng trong vòng 24 giờ đầu cho tất cả các người bệnh NMCT cấp nếu không có một trong các dấu hiệu sau:

Dấu hiệu suy tim.
Bằng chứng của tình trạng giảm cung lượng tim.
Tăng nguy cơ bị sốc tim.
Các chống chỉ định tương đối khác của thuốc chẹn bêta giao cảm (khoảng PR > 0,24 giây, blốc nhĩ thất độ 2 - 3, hen phế quản đang hoạt động, hay bệnh đường hô hấp phản ứng)…

Điều trị với thuốc ức chế beta đường uống nên được cân nhắc trong suốt thời gian nằm viện và kéo dài sau đó cho tất cả các người bệnh trừ khi có chống chỉ định, duy trì tần số tim khi nghỉ từ 55 đến 60 lần/phút.

Thuốc	Liều khởi đầu	Liều đích	Cách dùng
Bisoprolol	1,25 mg	10 mg	x 1 lần/ngày
Carvedilol	3,125 mg	25 mg	x 2 lần/ngày
Metoprolol succinate	12,5 - 25 mg	200 mg	x 1 lần/ngày

Điều trị với statin cường độ cao được khuyến cáo càng sớm càng tốt, trừ khi có chống chỉ định, và nên duy trì lâu dài. Có thể chọn một trong các loại statin sau:

Thuốc	Liều	Cách dùng
Atorvastatin	40 mg - 80 mg	x 1 lần/ngày
Rosuvastatin	20 mg - 40 mg	x 1 lần/ngày

Thuốc ức chế men chuyển: Dùng sớm trong vòng 24 giờ đầu của nhồi máu cơ tim trên những người bệnh có dấu hiệu suy tim, đái tháo đường hoặc nhồi máu cơ tim thành trước. Thuốc ức chế men chuyển cũng nên được cân nhắc sử dụng cho tất cả các người bệnh nếu không có chống chỉ định.
Liều của các thuốc ức chế men chuyển:

Thuốc	Liều khởi đầu	Liều đích	Cách dùng
Captopril	6,25 mg	50 mg	x 3 lần/ngày
Enalapril	2,5 mg	10 mg	x 2 lần/ngày
Lisinopril	2.5 - 5 mg	20 mg	x 1 lần/ngày

Thuốc đối kháng thụ thể Angiotensin thay thế thuốc ức chế men chuyển khi người bệnh không dung nạp được thuốc ức chế men chuyển. Liều của các thuốc kháng thụ thể angiotensin.

Thuốc	Liều khởi đầu	Liều đích	Cách dùng
Losartan	50 mg	150 mg	x 1 lần/ngày
Valsartan	40 mg	160 mg	x 2 lần/ngày
Candesartan	4 - 8 mg	32 mg	x 1 lần/ngày

Lợi tiểu kháng aldosterone (khởi đầu 25 mg/ngày, tối đa 50 mg/ngày) được khuyến cáo cho người bệnh có EF ≤ 40% có kèm suy tim hoặc đái tháo đường, đã được điều trị với một thuốc ức chế men chuyển và một thuốc ức chế beta, không có suy thận và tăng kali máu.

Ức chế SGLT2: Empagliflozin, dapagliflozin: chỉ định dùng cho tất cả người bệnh suy tim sau NMCT có phân suất tống máu giảm hay bảo tồn, bất kể có hay không có đái tháo đường.
Điều trị kiểm soát đường huyết nên được cân nhắc cho những người bệnh NMCT cấp với glucose > 10 mmol/L (> 180 mg/dL), cần tránh hạ đường huyết < 3,9 mmol/L (< 70 mg/dL).
Những người bệnh đã được điều trị với metformin và/hoặc ức chế SGLT2, nên kiểm tra chức năng thận ít nhất sau 3 ngày chụp mạch vành.

5.2. Điều trị tái tưới máu

Can thiệp mạch vành thì đầu là chiến lược điều trị tái tưới máu được ưu tiên hàng đầu cho những người bệnh NMCT cấp có ST chênh lên trong vòng 12 giờ đầu từ khi khởi phát triệu chứng. Nếu quyết định điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết thì nên bắt đầu sử dụng tiêu sợi huyết trong vòng 10 phút từ khi có chẩn đoán.

5.3. Khuyến cáo về điều trị tái tưới máu

Điều trị tái tưới máu được chỉ định cho tất cả các người bệnh có triệu chứng của thiếu máu cục bộ ≤ 12 giờ và có ST chênh lên.
Can thiệp mạch vành thì đầu được khuyến cáo hơn tiêu sợi huyết trong khoảng thời gian cho phép.
Nếu không thể tiến hành can thiệp mạch vành, điều trị tiêu sợi huyết được khuyến cáo trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng cho những người bệnh không có chống chỉ định với tiêu sợi huyết.
Chụp mạch vành sớm (trong vòng 24 giờ) được khuyến cáo nếu các triệu chứng hoàn toàn biến mất và ST trở về đẳng điện một cách tự phát hoặc sau khi dùng Nitroglycerine (miễn là không có đau ngực tái phát hoặc ST chênh lên tái phát).
Với những người bệnh có triệu chứng kéo dài > 12 giờ, can thiệp mạch vành thì đầu được chỉ định khi có triệu chứng thiếu máu cục bộ đang tiến triển, huyết động không ổn định hoặc rối loạn nhịp nguy hiểm.
Có thể can thiệp mạch vành thì đầu một cách thường quy cho những người bệnh nhập viện muộn (12 - 48 giờ) sau khởi phát triệu chứng.
Với những người bệnh không còn triệu chứng, can thiệp mạch vành thường quy cho động mạch vành thủ phạm sau 48 giờ kể từ khi khởi phát NMCT không được khuyến cáo.

* Liều dùng các thuốc tiêu sợi huyết:

Streptokinase: 1,5 triệu đơn vị truyền tĩnh mạch trên 60 phút.
Alteplase: 15 mg bolus. Sau đó: 0,75 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút (tối đa 50 mg). Sau đó: 0,5 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 60 phút (tối đa 35 mg). Sau khi kết thúc truyền tiêu sợi huyết, người bệnh nên được chuyển đến trung tâm có khả năng can thiệp mạch vành thì đầu.
Trong trường hợp thất bại với tiêu sợi huyết hoặc có bằng chứng của tái nhồi máu với đoạn ST chênh lên, cần chụp mạch vành ngay lập tức và xem xét can thiệp mạch vành cứu vãn. Trong tình huống này không nên lặp lại sử dụng tiêu sợi huyết, trường hợp thành công với điều trị tiêu sợi huyết (ST giảm chênh > 50% sau 60 - 90 phút) thì người bệnh cũng nên được chụp mạch vành sớm trong vòng 2 - 24 giờ nếu không có chống chỉ định.

5.4. Điều trị sau giai đoạn nhồi máu cơ tim cấp

Điều trị duy trì với aspirin liều thấp (75 - 100 mg). Kháng tiểu cầu kép gồm aspirin phối hợp với ticagrelor hoặc prasugrel (hoặc clopidogrel nếu không có ticagrelor hoặc prasugrel hoặc có chống chỉ định với 2 thuốc này) đến 12 tháng sau can thiệp mạch vành, trừ khi có chống chỉ định.
Dùng thuốc ức chế bơm proton phối hợp với kháng tiểu cầu kép cho những người bệnh có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao.
Với những người bệnh có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao, có thể cân nhắc ngưng điều trị với thuốc ức chế P2Y12 sau 6 tháng.
Nên cân nhắc sử dụng kháng tiểu cầu kép trong 12 tháng cho những người bệnh không được can thiệp mạch vành trừ khi có chống chỉ định.
Những người bệnh nguy cơ thiếu máu cục bộ cao, đã dung nạp được kháng tiểu cầu kép và không có biến chứng xuất huyết, điều trị với Ticagrelor 60 mg x 2 lần/ngày cùng với Aspirin kéo dài hơn 12 tháng, có thể đến 3 năm.
Tiếp tục duy trì thuốc ức chế men chuyển hoặc đối kháng thụ thể Angiotensin.
Tiếp tục duy trì thuốc chẹn beta giao cảm, duy trì tần số tim khi nghỉ 55 đến 60 lần/phút nếu người bệnh có thể dung nạp được.
Sử dụng Statin cường độ cao, duy trì LDL-C < 70 mg/dL. Nếu đã dùng statin cường độ cao mà vẫn chưa đạt LDL-C mục tiêu, có thể phối hợp thêm một thuốc ngoài Statin như Ezetimibe 10 mg/ngày.

VI. CÁC BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ
6.1. Rối loạn chức năng tâm thu thất trái

Sau NMCT cấp, rối loạn chức năng tâm thu thất trái có thể biểu hiện bằng triệu chứng suy tim sung huyết, sốc tim.
Điều trị: xem bài điều trị suy tim, suy tim cấp.

6.2. Rối loạn nhịp

6.2.1. Rối loạn trên thất

Rung nhĩ là rối loạn nhịp trên thất thường gặp nhất.
Sốc điện chuyển nhịp khi người bệnh có: rối loạn huyết động, thiếu máu cục bộ tiến triển hoặc suy tim tiến triển. Nếu người bệnh không có các biểu hiện này, có thể sử dụng amiodarone tiêm tĩnh mạch khi người bệnh có suy tim cấp không kèm huyết áp thấp. Nếu huyết áp thấp, có thể sử dụng digoxin tiêm tĩnh mạch. Sau giai đoạn NMCT cấp, nếu rung nhĩ trở thành rung nhĩ kéo dài hoặc rung nhĩ vĩnh viễn thì xem xét điều trị kháng đông đường uống lâu dài dựa vào thang điểm CHA2DS2-VASc của người bệnh.

6.2.2. Rối loạn nhịp thất

Thường gặp nhất là nhịp nhanh thất đa hình dạng hoặc nhanh thất thoái triển thành rung thất.
Điều trị bao gồm:
- Xem xét điều trị tái tưới máu sớm.
- Sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm sớm nếu không có chống chỉ định.
- Sử dụng amiodarone hoặc lidocain để xóa nhanh thất:
- - Amiodarone: 150 mg tiêm tĩnh mạch chậm trong 10 phút, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 1 mg/phút trong 6 giờ, sau đó giảm liều còn 0,5 mg/phút.
- - Lidocain:1 mg/kg tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 1 - 4 mg/phút.
Điều chỉnh rối loạn điện giải (nếu có), giữ kali máu = 4,5 - 5 mmol/L và magie máu > 2 mmol/L.

6.2.3. Rối loạn nhịp chậm

Nhịp chậm xoang và block nhĩ thất độ I: thường không cần điều trị, sẽ tự hồi phục sau tái tưới máu. Nếu nhịp chậm gây huyết áp thấp: điều trị bằng atropin.
Block nhĩ thất độ II Mobitz I: thường không cần điều trị. Nếu gây rối loạn huyết động thì sử dụng atropin. Đặt máy tạo nhịp khi thất bại với atropin.
Block nhĩ thất độ II Mobitz II và block nhĩ thất độ III: đặt máy tạo nhịp.

6.3. Biến chứng cơ học

Các biến chứng cơ học như thủng vách liên thất, vỡ thành tự do, hở van 2 lá cấp do đứt cơ nhú là những biến chứng nặng, tỷ lệ tử vong cao, thường xuất hiện từ ngày 2 đến ngày 7 của NMCT, tuy nhiên có thể xuất hiện trong 24 giờ đầu tiên.
Biểu hiện: người bệnh đột ngột có huyết áp thấp, phù phổi cấp, đau ngực trở lại, có âm thổi mới xuất hiện.
Siêu âm tim giúp hỗ trợ chẩn đoán.
Điều trị chủ yếu là hỗ trợ huyết động, đặt bóng đối xung trong lúc chờ phẫu thuật. Can thiệp phẫu thuật sớm có thể giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, thời điểm tối ưu để phẫu thuật vẫn chưa được biết.

6.4. Viêm màng ngoài tim

Viêm màng ngoài tim sớm xuất hiện trong vài ngày đầu của NMCT trong khi viêm màng ngoài tim muộn (hội chứng Dressler) xuất hiện sau 1 - 2 tuần.
Chẩn đoán xác định khi người bệnh có 2 trong 4 tiêu chuẩn:
- Đau ngực kiểu màng phổi.
- Có tiếng cọ màng ngoài tim.
- Thay đổi ST-T với ST chênh lên lan tỏa, PR chênh xuống tại các chuyển đạo có ST chênh lên.
- Siêu âm tim ghi nhận có dịch màng tim.
Điều trị: Aspirin 500 - 1000 mg mỗi 6 - 8 giờ trong 1 - 2 tuần. Không được sử dụng Corticoid hoặc các thuốc kháng viêm NSAIDS khác vì làm gia tăng nguy cơ vỡ tim tại vùng nhồi máu và làm chậm lành sẹo ổ nhồi máu. Rút dịch màng tim khi tràn dịch màng tim gây khó thở hoặc chèn ép tim.

6.5. Phình thất trái

Thuốc UCMC, UCTT Angiotensin và Kháng Aldosteron làm giảm quá trình tái cấu trúc sau NMCT và cải thiện tử vong.

6.6. Huyết khối thất trái

Thường kèm với NMCT cấp thành trước rộng, nguy cơ gây thuyên tắc hệ thống. Thuốc kháng Vitamin K được khuyên dùng 3 - 6 tháng.

VII. PHÒNG BỆNH

Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: ngưng hút thuốc lá, giảm cân nếu béo phì, tăng cường tập luyện thể dục thể thao.
Kiểm soát huyết áp nếu có tăng huyết áp.
Điều trị rối loạn lipid máu theo các khuyến cáo.

Kiểm soát đường huyết và HbA1c cho người bệnh đái tháo đường. Cân nhắc sử dụng các thuốc hạ đường huyết có tác dụng giảm biến cố tim mạch như ức chế SGLT2, đồng vận GLP-1.

Nguồn: