I. ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa:
Hội chứng ống cổ tay (HC OCT) là một bệnh lý chèn ép thần kinh giữa trong ống cổ tay gây dị cảm, đau, tê, các vùng do thần kinh giữa chi phối. Sinh lý bệnh gây ra bệnh chưa được hiểu rõ nhưng có thể coi nguyên nhân là do chèn ép thần kinh giữa trong ống cổ tay.
2. Phân loại
Chưa có bảng phân loại nào cụ thể nhưng theo Acta Neurologica Scandinavica có thể phân hội chứng ống cổ tay thành 5 loại sau
Phân độ | Dấu hiệu biểu hiện |
Rất nặng | Mất vận động và đáp ứng cảm giác của TK giữa |
Nặng | Mất đáp ứng cảm giác, độ trễ động xa (DML) bất thường |
Trung bình | Bất thường về độ trễ động xa (DML) và bất thường về tốc độ dẫn truyền cảm giác (CNCV) |
Nhẹ | Độ trễ động xa (DML) bình thường, bất thường về tốc độ dẫn truyền cảm giác (CNCV) |
Rất nhẹ | Bất thường về tỉ lệ xa - gần của bàn tay, các test khác bình thường |
II. DỊCH TỂ HỌC
- Ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh của hội chứng OCT là 1 - 3 trường hợp trên 1000 người trong 1 năm và tần suất bệnh xấp xỉ 5% dân số chung. Trên thế giới thì tỷ lệ tương tự như ở Mỹ
- Sắc tộc: người da trắng có nguy cơ mắc bệnh hội chứng OCT cao hơn. Hội chứng OCT xuất hiện rất hiếm trong 1 số chủng tộc như ở Nam Mỹ.
- Giới tính: nữ nhiều gấp 3 lần nam
- Tuổi: lứa tuổi thường mắc bệnh nhiều nhất là 45 - 60 tuổi. Chỉ 10 % bệnh nhân bị mắc ở tuổi dưới 31 tuổi.
III. NGUYÊN NHÂN
*Hội chứng OCT đi kèm với nhiều yếu tố khác nhau. Đặc biệt ở những người sử dụng bàn tay nhiều.
*Về mặt nhân chủng học:
- Tăng theo tuổi
- Gặp nhiều ờ nữ
- Tăng theo chỉ số BMI (body mass index)
- Cổ tay hình vuông
- Người có tầm vóc thấp
- Tay thuận
- Sắc tộc: da trắng
- Di truyền: Yếu tố gia đình có thể liên quan nhiều đặc tính di truyền như cổ tay vuông, dây chằng ngang dầy, tầm vóc ngắn.
- Một số bệnh có tính di truyền cũng liên quan đến hội chứng OCT như tiểu đường, bệnh tuyến giáp, bệnh thần kinh di truyền.
*Những bệnh lý:
- Gãy xương cổ tay
- Tổn thương gân gấp hay duỗi nặng của cổ tay.
- Những tổn thương chiếm chổ bên trong OCT như: viêm bao gân gấp, hạch, xuất huyết, phình mạch, bất thường cơ, các loại bướu, phù nề.
- Tiểu đường.
- Bệnh tuyến giáp
- Viêm khớp dạng thấp và những viêm khớp khác vùng cổ tay
- Mới mãn kinh
- Chạy thận
- Bệnh to đầu chi.
- Chứng thoái hóa dạng tinh bột
*Liên quan công việc:
Những hoạt động có thể gây hội chứng OCT bao gồm:
- Kéo dài lực tác động manh lên cổ tay
- Kéo dài tư thế ép vùng cổ tay
- Lượng lớn những chuyển động lập đi lập lại
- Tiếp xúc với sự rung và hoặc lạnh
*Những yếu tố khác:
Thiếu thể dục nhịp điệu, thai kỳ và cho con bú, sử dụng xe lăn hoặc đi nạng
IV. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định:
1.1. Lâm sàng:
1.1.1. Bệnh sử:
Bệnh sử thường quan trọng hơn thăm khám lâm sàng trong chẩn đoán hội chứng OCT
a. Cảm giác tê và châm chích:
- Trong số những than phiền chung, những bệnh nhân thường khai bàn tay họ mất cảm giác hoặc làm rơi những đồ vật đang cầm khỏi tay mà không cảm nhận được. Cảm giác tê rần và châm chích cũng được mô tả
- Những triệu chứng thường liên tục và đi kèm với một vài hoạt động như lái xe, đọc báo, sơn ... Những triệu chứng xảy ra vào ban đêm mà đánh thức bệnh nhân là đặc trưng của hội chứng OCT, đặc biệt nếu bệnh nhân lắc cổ tay và bàn tay thì triệu chứng giảm.
- Hội chứng OCT hai bên thường gặp, tay thuận thường bị đầu tiên và nặng hơn tay còn lại.
- Những than phiền tập trung lòng bàn tay của 4 ngón đầu và phần xa lòng bàn tay. Cảm giác tê tồn tại chủ yếu ở ngón 5 hoặc lan rộng đến mô cái hoặc mặt lưng của bàn tay thì nên nghỉ đến chẩn đoán khác. Có một số bệnh nhân cá biệt là cảm giác tê lan rộng cả bàn tay, nên trong trường hợp này cũng không loại trừ hội chứng OCT.
b. Đau:
- Những cảm giác mô tả ở trên thường đi kèm với cảm giác đau cả mặt trước cổ tay. Cảm giác đau này có thể lan đến đầu xa của bàn tay và ngón tay, hay thường hơn là lan dọc lên trên mặt trước cẳng tay
- Đau ở vùng lồi cầu của khuỷu, cánh tay, vai hoặc cổ thường do nguyên nhân khác đi kèm với hội chứng OCT, thường là bệnh lý cột sống cổ.
c. Những triệu chứng liên quan thần kinh tự chủ:
- Không thường xuyên, nhiều bệnh nhân khai có triệu chứng cả bàn tay. Ngoài ra còn có cảm giác thắt chặt hoặc sưng nề bàn tay hoặc thay đổi nhiệt độ (bàn tay lúc nào cũng nóng hoặc lạnh)
- Nhiều bệnh nhân còn khai nhạy cảm với sự thay đổi nhiệt độ (đặc biệt là lạnh) và một sự khác biệt màu sắt da. Trong trường hợp hiếm, có sự thay đổi tiết mồ hôi. Có nhiều khả năng, những triệu chứng này do hệ thần kinh tự chủ (thần kinh giữa mang hầu hết những sợi thần kinh tự chủ của bàn tay)
d. Yếu/ vụng về:
-Mất lực của bàn tay (đặc biệt là sự kẹp chính xác của ngón cái), tuy nhiên mất cảm giác phản hồi và đau thường là nguyên nhân quan trọng hơn là mất lực vận động trong việc gây yếu và vụng về của bàn tay
1.1.2. Khám lâm sàng:
Khám lâm sàng là quan họng để loại trừ những bệnh lý thần kinh và cơ xương khớp khác, tuy nhiên thăm khám lâm sàng thường góp phần ít trong việc xác định chẩn đoán hội chứng OCT.
a. Khám cảm giác:
- Bất thường trong mô thức cảm giác có thể hiện diện ở lòng bàn tay của 3 ngón đầu và 1 nửa bên quay của ngón 4. Test đơn sợi Semmes-Weinstein hoặc phân biệt hai điểm nhạy cảm trong bệnh cảnh này, tuy nhiên theo kinh nghiệm của tác giả cảm giác châm bằng đinh ghim cũng tốt như bất kỳ test nào.
- Thăm khám cảm giác thường hữu dụng để xác định những vùng bên ngoài rìa phân bố của thần kinh giữa là bình thường (như mô cái, mô út, mặt lưng của kẽ ngón đầu tiên)
b. Khám vận động:
Teo và yếu các cơ được chi phối bởi thần kinh giữa (LOAF: Lubrical, Opponen, Abductor, Flexor):
- Cơ giun thứ 1 và 2
- Cơ đối ngón cái
- Cơ dạng ngón cái ngắn
- Cơ gấp ngón cái ngắn
c. Những test đặc biệt:
- Dấu hiệu Hoffmann - Tinel: gõ nhẹ trên thần kinh giữa vùng ống cổ tay gây đau nhói vùng phân bố của thần kinh giữa. Dấu hiệu này có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp
- Dấu Phalen: Cảm giác đau nhói vùng phân bố thần kinh giữa được gây ra bởi gấp hoàn toàn (hoặc duỗi hoàn toàn cho Phalen đảo ngược) cổ tay 60 giây. Test này có độ đặc hiệu 80% nhưng độ nhạy thấp.
-Test chèn ép ống cổ tay: bằng cánh dùng ngón cái tạo áp lực chèn ép lên vùng cổ tay giữ 30 giây để tạo lại triệu chứng. Những báo cáo cho thấy test này có độ nhạy lên đến 89% và độ đặc hiệu là 96%
1.2. Cận lâm sàng:
- Điện cơ đo dẫn truyền thần kinh là hàng đầu trong chẩn đoán hội chứng OCT. Bất thường trong điện cơ đi kèm với những dấu hiệu và triệu chứng đặc biệt được xem là tiêu chuẩn chuẩn cho chẩn đoán hội chứng OCT. Hơn nữa những bệnh lý thần kinh khác có thể được loại trừ với kết quả test này.
- Điện cơ còn đánh giá chính xác mức độ tổn thương thần kinh, do vậy có thể xử lý trực tiếp và là tiêu chuẩn khách quan cho tiên lượng.
1.3 Tiêu chuẩn xác định:
Khám lâm sàng + Điện cơ. X quang cột sống cổ cần thiết để loại trừ những trường hợp hội chứng ống cổ tay, có chèn ép các rễ thần kinh cổ do hẹp lỗ liên hợp
2. Chẩn đoán phân biệt:
- Bệnh thoát vị đĩa đệm cổ
- Đau cân cơ cổ
- Thoái hóa cột sống cổ
- Bệnh thần kinh tiểu đường
- Viêm mỏm trên lồi cầu ngoài
- Bệnh phong
V. ĐIỀU TRỊ
1. Vật lý trị liệu:
- Hội chứng OCT thường liên quan ít vận động và tăng BMI nên cần khuyến khích bệnh nhân tập vận động thích hợp và giảm cân. Những vận động làm căng thẳng trên vùng cổ tay nên tránh như chạy xe gắn máy, xe đạp...
- Sử dụng những mô thức (đặc biệt siêu âm điều trị) có thể giảm triệu chứng nhiều bệnh nhân trong thời gian ngắn.
- Nẹp cổ tay tư thế trung tính hoặc duỗi nhẹ vào ban đêm tối thiểu 3 -4 tuần có 1 vài bằng chứng cho là hiệu quả. Bởi vì giá thấp và không có nguy cơ gì nên phương thức này được xem là lựa chọn điều trị ban đầu.
2. Điều trị bảo tồn:
- Hầu hết những bệnh nhân có hội chứng OCT từ nhẹ đến trung bình đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn thường bao gồm:
+ Mang nẹp đến 03 tuần
+ Thuốc giảm đau Paracetamol
+ Thuốc kháng viêm không steroid như Celebrex 200mg 1v x 2 lần ngày
+ Vitamin B6, B12 hỗ trợ
- Tiêm steroid vào cổ tay cho thấy hiệu quả kéo dài và có thể được thử nếu điều trị bảo tồn thất bại. Tiêm steroid còn có giá trị trước khi chờ điều trị phẫu thuật hoặc chống chỉ định phẫu thuật, chích dưới siêu âm có thể giúp tránh tổn thương thần kinh
3. Điều trị phẫu thuật:
Bệnh nhân được theo dõi điều trị bảo tồn không có cải thiện và những bệnh nhân có hội chứng OCT nặng nên được xem xét phẫu thuật. Phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay giải phóng thần kinh giữa có tỉ lệ thành công cao (hơn 90%), tỉ lệ biến chứng thấp, tuy nhiên tỉ lệ thành công kéo dài có thể thấp hơn trước đó (60% sau 5 năm)
4. Theo dõi bệnh nhân:
Những bệnh nhân điều trị bảo tồn hội chứng OCT nên được theo dõi 4 - 6 tuần về những triệu chứng lâm sàng, nếu không đạt được kết quả mong muốn nên được lựa chọn phẫu thuật
VI. TIÊN LƯỢNG
- Hội chứng OCT nếu không được điều trị có thể tiếp tục tăng tổn thương thần kinh giữa và dẫn đến suy yếu và mất khả năng vĩnh viễn, ngay cả khi có phẫu thuật sau đó. Một vài trường hợp có thể phát triển thành đau cổ tay và bàn tay mãn tính.
- Ban đầu, khoảng 90% hội chứng ống cổ tay từ nhẹ đến trung bình có thể đáp ứng với điều trị bảo tồn. Tuy nhiên theo thời gian thì một số trong những bệnh nhân này cần phải phẫu thuật.
- Bệnh nhân có hội chứng ống cổ tay thứ phát với bệnh lý nền (như tiểu đường, gãy xương vùng cổ tay...) có tiên lượng không tốt bằng những bệnh nhân không có nguyên nhân.
