I. ĐẠI CƯƠNG:
- Túi mật có chức năng lưu giữ dịch mật
- Chất lỏng được sản xuất bởi gan gồm nhiều thành phần như: cholesterol, bilirubin (sắc tố mật) và muối mật…Trong bữa ăn, túi mật co bóp để đưa dịch mật vào ruột non, hỗ trợ tiêu hóa chất béo.
- Sỏi túi mật được hình thành khi có sự lắng đọng, kết tụ của các thành phần trong dịch mật, có kích thước dao động từ vài mm đến vài cm.
- Sỏi túi mật là bệnh thường gặp ở nước ta, chiếm tới khoảng 8 – 10% dân số. Ban đầu, những triệu chứng của sỏi có thể rất mơ hồ và thường chỉ phát hiện tình cờ qua thăm khám sức khỏe định kỳ, hoặc khi sỏi đã gây ra biến chứng
II. NGUYÊN NHÂN
- Sỏi túi mật được hình thành chủ yếu từ sự kết tụ của cholesterol, do mất cân bằng của các thành phần có trong dịch mật. Ví dụ như khi lượng cholesterol ở trong dịch mật gia tăng quá mức, vượt quá khả năng hòa tan của muối mật hay khi lượng muối mật giảm đi sẽ dẫn tới hình thành sỏi cholesterol.
- Ngoài ra, còn có thể gặp sỏi sắc tố mật hình thành do sự kết tụ của bilirubin trong một số bệnh như thiếu máu hồng cầu liềm, xơ gan…
III. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
1.1. Lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng
+ Đau vùng HSP, có khi không đau chỉ phát hiện bệnh tình cờ khi siêu âm ổ bụng
+ Có biểu hiện nhiễm trùng trong trường hợp có viêm túi mật như sốt, môi khô, lưỡi bẩn.
+ Không có biểu hiện vàng da, vàng mắt trừ trường hợp có bệnh lý kèm theo như sỏi OMC, viêm gan, xơ gan, hoặc sỏi kẹt cổ túi mật.
+ Một số trường hợp có thể gây viêm tuỵ cấp do sỏi túi mật.
- Triệu chứng toàn thân
Có thể không ảnh hưởng tới toàn thân hoặc ảnh hưởng rõ rệt trong trường hợp túi mật viêm, hoại tử. Bệnh nhân có triệu chứng sốt, sốt rét run, môi khô lưỡi bẩn.
- Triệu chứng thực thể
+ Thăm khám bụng có thể bình thường đối với sỏi túi mật
+ Khi có viêm túi mật sẽ thấy túi mật to, đau.
+ Có phản ứng thành bụng vùng hạ sườn phải.
+ Nghiệm pháp Murphy (+).
+ Khi túi mật hoại tử có thể gây viêm phúc mạc.
1.2. Cận lâm sàng
- Các xét nghiệm dùng trong chẩn đoán xác định:
+ Xét nghiệm huyết học: Công thức máu (bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính trên 80%)
+ Xét nghiệm sinh hóa: GOT, GPT, Bilirubin toàn phần, Billirubin trực tiếp.
+ Siêu âm ổ bụng: Thường siêu âm 2 lần với 2 bác sỹ siêu âm khác nhau trong trường hợp sỏi túi mật đơn thuần.
+ Chụp CT-Scanner ổ bụng có tiêm thuốc cản quang: dùng trong trường hợp viêm túi mật và các biến chứng của nó như: viêm tụy cấp; viêm phúc mạc mật; sỏi rơi xuống ống mật chủ; sỏi túi mật kèm theo sỏi ống mật chủ.
+ Chụp MRI ổ bụng: dùng trong nhưng trường hợp chụp CT -scanner ổ bụng không thấy tổn thương do sỏi không cản quang; do sỏi nhỏ ở túi mật rơi xuống phần thấp của ống mật chủ.
- Các xét nghiệm dùng trong chẩn đoán bệnh kèm theo và phục vụ phẫu thuật:
+ Xét nghiệm huyết học: Prothrombin, APTT, Fibrinogen, máu chảy, HIV, HbsAg, HCV, nhóm máu, co cục máu.
+ Xét nghiệm sinh hóa: glucose, ure, creatinine, điện giải đồ, protein, albumin.
+ Xét nghiệm nước tiểu: 10 thông số
+ Xquang ngực thẳng
+ Điện tim
+ Các xét nghiệm khác: tùy trường hợp cụ thể chỉ định thêm cận lâm sàng như làm điện tim, siêu âm tim nếu có bệnh lý về tim mạch,...
2. Chẩn đoán phân biệt
2.1. Với các nguyên nhân khác trong ổ bụng
- Viêm tụy cấp.
- Cơn đau bụng do loét dạ dày – tá tràng: Nội soi dạ dày xác định chẩn đoán
- Viêm ruột thừa: Khi có viêm túi mật ở người già dễ chẩn đoán nhầm.
- U gan: chụp CT ổ bụng xác định chẩn đoán.
2.2. Một số bệnh lý nội khoa
- Cơn đau quặn gan
- Viêm thùy dưới phổi phải
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
- Nếu túi mật có sỏi không viêm hoặc viêm đến sớm thì phẫu thuật là phương pháp tối ưu để điều trị.
- Khi bệnh nhân có tình trạng viêm túi mật cấp xảy ra, cần phối hợp cùng lúc việc điều trị nội khoa kèm theo việc phẫu thuật hoặc các thủ thuật nhằm ổn định tình trạng cấp tính cho bệnh nhân, việc lựa chọn phương pháp nào cần phối hợp tuỳ từng mức độ nặng của bệnh nhân.
- Điều trị thủ thuật: Viêm túi mật cấp điều nội khoa không kết quả, trên nền bệnh nhân già yếu hoặc có bệnh mạn tính không thể phẫu thuật được.
2. Điều trị cụ thể
2.1. Điều trị nội khoa
* Chỉ định:
- Viêm túi mật cấp không do sỏi.
- Viêm túi mật cấp do sỏi đến viện sau 72 giờ.
- Viêm túi mật cấp do sỏi trên bệnh nhân già yếu kèm theo bệnh nội khoa hoặc các xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu có biến loạn nặng ảnh hưởng đến cuộc mổ.
* Thuốc:
- Thuốc kháng sinh: Sử dụng kháng sinh phổ rộng, liều cao và phối hợp với kháng sinh Metronidazole. Một số nhóm thuốc kháng sinh thường được sử dụng: nhóm Cephalosporin thế hệ 2, thế hệ 3, thế hệ 4; nhóm Quinolon; nhóm Beta lactam; nhóm Metronidazole; Tinidazole;…
- Các thuốc điều chỉnh tình trạng mất nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan:
+ Các dung dịch: Glucose 5%, glucose10%, glucose 20%; Natriclorid 0,9 %.
+ Các chất điện giải (Kali, Calci, Magie…)
- Thuốc giảm đau, giãn cơ: tùy thuộc vào mức độ đau, tuổi, bệnh lý phối hợp của người bệnh,...Một số nhóm thuốc giảm đau có thể sử dụng: Dẫn xuất của Anilin (paracetamol); dẫn xuất của acid phenylacetic (Diclophenac); nhóm giảm đau
trung ương (Morphine, Pethidin);…
- Các thuốc giảm viêm: anphachymotrypsin, lydosynat,..
- Các thuốc bổ gan: Ornithine- L-Aspartate 5000mg, 10000mg; Glutathion 600mg, 900mg, 1200mg
- Các thuốc điều trị bệnh lý phối hợp (nếu có): thuốc điều trị đái tháo đường; thuốc hạ huyết áp; thuốc lợi tiểu;...
* Chế độ dinh dưỡng:
- Các dung dịch nuôi dưỡng đường tĩnh mạch (nếu người bệnh ăn uống kém hoặc không ăn được). Các dung dịch nuôi dưỡng gồm: Dung dịch chứa acid amin (Amigol); dung dịch chứa Lipid (Lipovenous); dung dịch 3 thành phần chứa đạm, mỡ, đường (Compilipid, Mg-Tan,…); dung dịch keo (albumin);…
- Ăn cháo, uống sữa, ăn cơm (tùy theo diễn biến của từng người bệnh)
* Chế độ chăm sóc:
- Vận động nhẹ nhàng.
- Vỗ rung với các trường hợp bệnh nhân cao tuổi, có bệnh lý hô hấp.
* Các chỉ tiêu cần theo dõi, đánh giá trong quá trình điều trị:
- Lâm sàng: có sốt không; đau bụng tăng/giảm; phản ứng thành bụng; túi mật to, đau; đại tiện bình thường/rối loạn;…
- Cận lâm sàng: Xét nghiệm lại công thức máu; sinh hóa máu (chức năng gan, thận, đạm máu…); siêu âm hoặc chụp CT scan ổ bụng tùy theo diễn biến của bệnh nhân.
2.2. Điều trị ngoại khoa (Chuyển tuyến trên)
2.2.1. Phẫu thuật
* Chỉ định:
- Sỏi túi mật có triệu chứng hoặc không triệu chứng nhưng kích thước lớn.
- Sỏi túi mật có biến chứng viêm túi mật cấp đến viện trước 72 giờ hoặc sau khi được điều trị nội khoa ổn định.
- Sỏi túi mật có biến chứng viêm tụy cấp; viêm phúc mạc mật.
* Kỹ thuật: - Phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật mở cắt túi mật được lựa chọn điều trị. Nếu ổ bụng có dịch phải lấy dịch nuôi cấy vi trùng và làm kháng sinh đồ.
- Lấy túi mật làm xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.
2.2.2. Điều trị sau mổ
* Thuốc:
- Thuốc kháng sinh: như trong phần 2.1; khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
- Các thuốc khác như phần 2.1.
* Chế độ dinh dưỡng:
- Nhịn ăn trong những ngày đầu sau mổ đến khi có trung tiện, hoặc theo chỉ định của phẫu thuật viên, sử dụng các dung dịch nuôi dưỡng đường tĩnh mạch như sau: Dung dịch chứa acid amin (Amigol); dung dịch chứa Lipid (Lipovenous); dung dịch 3 thành phần chứa đạm, mỡ, đường (Compilipid, Mg-Tan,…); dung dịch keo (albumin);…
- Ăn cháo, uống sữa, ăn cơm (tùy theo diễn biến của từng người bệnh).
* Chế độ chăm sóc:
- Thay băng vết mổ.
- Chăm sóc ống dẫn lưu.
- Vận động sớm sau mổ.
- Vỗ rung với các trường hợp bệnh nhân cao tuổi, có bệnh lý hô hấp.
* Các chỉ tiêu cần theo dõi, đánh giá trong quá trình điều trị
- Lâm sàng: có sốt không; tình trạng bụng, vết mổ khô/nhiễm trùng; dịch qua dẫn
lưu; đại tiện bình thường/rối loạn;…
- Cận lâm sàng: Xét nghiệm lại công thức máu; sinh hóa máu (chức năng gan, thận, đạm máu…); siêu âm hoặc chụp CT scan ổ bụng khi nghi ngờ biến chứng
sau mổ.
2.3. Điều trị thủ thuật
* Chỉ định: Viêm túi mật cấp do sỏi ở bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh phối hợp nặng (như suy tim, bệnh phổi mãn tính nặng,...) không thể phẫu thuật được.
* Kỹ thuật:
- Dẫn lưu túi mật dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT scans.
- Lấy dịch mật nuôi cấy vi trùng và làm kháng sinh đồ.
* Thuốc điều trị : như phần 2.1.
* Các chỉ tiêu cần theo dõi, đánh giá trong quá trình điều trị
- Lâm sàng: có sốt không; tình trạng ổ bụng, dịch qua dẫn lưu; đại tiện bình thường/rối loạn;…
- Cận lâm sàng: Xét nghiệm lại công thức máu; sinh hóa máu (chức năng gan, thận, đạm máu…); siêu âm hoặc chụp CT scan ổ bụng khi nghi ngờ biến chứng sau dẫn lưu.
V. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
1. Các tai biến trong mổ và xử trí
- Tổn thương các thành phần ở cuống gan ( ống mật chủ, ống gan phải, động mạch gan...).
Xử trí: Khâu đường mật; khâu mạch máu; nối đường mật với ruột
- Tổn thương đại tràng ngang, tá tràng, dạ dày: Khâu phục hồi ống tiêu hóa và dẫn lưu dưới gan.
2. Các biến chứng sau mổ và xử trí
- Chảy máu sau mổ: do tuột clip động mạch túi mật hoặc từ giường túi mật.
Xử trí: nội soi kiểm tra hoặc mổ mở để cầm máu.
- Viêm phúc mạc do tuột clip ống cổ túi mật hoặc thương tổn đường mật chính.
Xử trí: mở bụng kiểm tra và xử trí theo thương tổn.
- Rò mật: nếu rò ít, đường mật thông thì điều trị nội khoa sẽ hết. Nếu tổn thương đường mật lớn, dịch mật rò nhiều phải mổ để khâu hoặc nối chỗ tổn thương với ống tiêu hóa.
- Áp xe tồn dư: thường gặp ở vị trí hố túi mật.
Xử trí: điều trị kháng sinh kết hợp chọc hút dưới siêu âm.
- Nhiễm khuẩn vết mổ: điều trị bằng kháng sinh mạnh, liều cao, tốt nhất theo kháng sinh đồ và truyền albumin, đạm, dịch, điện giải.
VI. PHÒNG BỆNH
- Ăn thức ăn dễ tiêu
- Tẩy giun định kỳ
- Kiểm tra sức khỏe định kỳ
VII. TIÊU CHẨN RA VIỆN:
1. Người bệnh sau điều trị thủ thuật
- Người bệnh tỉnh táo, không sốt, không đau bụng, ăn uống được.
- Khám: bụng mềm, phản ứng thành bụng không có.
- Siêu âm hoặc CT scan ổ bụng: không thấy hình ảnh túi mật căng to, thành dày.
- Tái khám khi đau hoặc sau ra viện ít nhất 01 tháng xét phẫu thuật.
2. Người bệnh sau điều trị phẫu thuật
- Bệnh nhân ăn uống được, vết mổ liền tốt, không còn biến chứng sau phẫu thuật.
- Các chỉ số xét nghiệm trong giới hạn tương đối bình thường hoặc bình thường.
- Hẹn khám lại sau 01 tháng.
VIII. TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN
Chẩn đoán xác định sỏi túi mật khi có đau bụng hạ sườn phải, có thể sốt, vàng da. Siêu âm hoặc cắt lớp vi tính có sỏi túi mật.
