1. Định nghĩa:

• RN là một rối loạn nhịp trên thất với đặc trưng bởi tình trạng mất đồng bộ điện học và sự co bóp cơ tâm nhĩ với các đặc điểm điện tâm đồ: các khoảng R-R không đều nhau (khi dẫn truyền nhĩ thất còn tốt), không còn dấu hiệu của sóng P, các hoạt động bất thường của sóng nhĩ.

2. Phân loại rung nhĩ

3. Cận lâm sàng:

   Cần thực hiện các cận lâm sàng sau nhằm tìm nguyên nhân và đánh giá nguy cơ:

• ECG thông thường hoặc Holter ECG để chẩn đoán RN.
• Chụp X-quang ngực trong trường hợp nghi ngờ bệnh phổi hoặc suy tim và nghi có giãn các buồng tim.
• Siêu âm tim 2D qua thành ngực để đánh giá đầy đủ về cấu trúc tim, đánh giá chức năng tim, đo kích thước tâm nhĩ.
• Các xét nghiệm máu: điện giải đồ, chức năng tuyến giáp, chức năng gan, thận và công thức máu.

4. Điều trị:

4.1 Dự phòng nguy cơ thuyên tắc huyết khối:

• Chỉ định điều trị kháng đông dựa vào nguy cơ tương đối và tuyệt đối của thuyên tắc và xuất huyết (CHA₂DS₂-VASc và HAS-BLED)

a. Hệ thống phân tầng nguy cơ đột quị (CHA₂DS₂-VASc)

b. Hệ thống phân tầng nguy cơ xuất huyết (HAS-BLED)

Chú ý: tiêu chuẩn thang điển HAS-BLED

• HATT > 160mmHg.
• Bất thường chức năng thận: lọc thận mãn tính hoặc ghép thận hoặc Creatinin huyết thanh ≥ 220μmol/L;
• Bất thường chức năng gan: bệnh gan mãn tính (VD: xơ gan) hoặc thay đổi sinh hóa chứng tỏ có giảm chức năng gan đáng kể (VD: Bilirubin tăng trên 2 lần giới hạn bình thường trên, đi kèm AST/ ALT/Alkaline Phosphatase tăng trên 3 lần giới hạn bình thường trên, .v.v.).
• Xuất huyết: gồm tiền sử xuất huyết và/hoặc nguy cơ xuất huyết có sẵn như cơ địa xuất huyết, thiếu máu.
• Bất thường INR: INR tăng/không ổn định hoặc thời gian đạt ngưỡng thấp (VD: 60%).
• Sử dụng thuốc hoặc rượu: dùng đồng thời các thuốc như kháng ngưng tập tiểu cầu, kháng viêm không Steroid hoặc nghiện rượu.

Rung nhĩ không do bệnh van tim:

Dựa thang điểm CHA₂DS₂-VASc được dùng để đánh giá nguy cơ thuyên tắc.

• Bệnh nhân rung nhĩ không do van tim có tiền sử đột quỵ, cơn thoáng thiếu máu não hoặc điểm CHA₂DS₂-VASc ≥ 2, nên dùng kháng đông đường uống: Anti-vitamin K (INR:2-3) (mức A), Dabigatran, Rivaroxaban hoặc Apixiban (mức B).
• Bệnh nhân rung nhĩ không do van tim có CHA₂DS₂-VASc=0 có thể không dùng kháng đông.
• Khi sử dụng Warfarin mà không thể duy trì INR trong mức điều trị có thể chuyển sang nhóm NOAC

Rung nhĩ do bệnh van tim:

• Đối với rung nhĩ trên BN có bệnh van tim bao gồm: sử dụng van tim nhân tạo, phẫu thuật sửa van, hẹp van hai lá mức độ vừa đến nặng bắt buộc phải dự phòng huyết khối bằng thuốc kháng Vitamin K với INR cần đạt là 2.0 – 3.0 hoặc 2,5-3,5 cần dựa vào loại van và vị trí van.

Rung nhĩ có can thiệp động mạch vành qua da:

• Chọn lựa loại Stent nhằm hạn chế thời gian cần trị liệu chống kết tập tiểu cầu kép.
• Thuốc kháng đông có thể ngưng lúc can thiệp để giảm nguy cơ chảy máu vị trí đâm kim (IIb)

Lưu ý:

5. Thuốc Dabigatran hoặc Rivaroxaban không nên dùng ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối hoặc đang thẩm phân.
5. Dabigatran không sử dụng ở bệnh nhân mang van tim cơ học.

Thuốc điều trị

5. Antivitamin K: Acenocoumarin, Sintrom

Liều lượng: chỉnh liều mỗi 3-5 ngày để đạt INR 2.05-3.0

5. NOACs:

• Dabigatran:

Liều dùng 150 mg x 2 lần/ngày hoặc 110 mg x 2 lần/ngày.

Không sử dụng Dabigatran khi mức lọc cầu thận < 30 ml/phút.

• Rivaroxaban:

Liều dùng 20 mg x 1 lần/ngày, giảm liều còn 15 mg x 1 lần/ngày đối với các BN có mức lọc cầu thận từ 30-49 ml/phút.

Thuốc được thải trừ chủ yếu qua thận, không sử dụng Rivoraxaban khi mức lọc cầu thận < 30 ml/phút.

Thuốc nên được dùng một liều duy nhất trong ngày vào bữa tối (để đảm bảo hấp thu một cách tốt nhất)

• Apixaban:

Liều dùng 5mg x 2 lần/ngày, giảm liều còn 2.5 mg x 2 lần/ngày trường hợp BN cao tuổi ≥ 80 tuổi hoặc cân nặng ≤ 60 kg hoặc mức lọc cầu thận 30 – 49 ml/phút. Không dùng Apixaban trên các BN có mức lọc cầu thận < 30 ml/phút.

4.2 Kiểm soát tần số thất thất:

• Thuốc chẹn bêta hoặc Non-DHP có thể sử dụng ở bệnh nhân rung nhĩ kịch phát, bền bỉ, kéo dài.
• Khi huyết động không ổn định cần chọn sốc điện chuyển nhịp
• Amiodaron truyền tĩnh mạch có thể dùng để giảm đáp ứng thất ở bệnh nhân nặng không có hội chứng kích thích sớm.
• Amiodaron đường uống có thể hữu ích để giảm đáp ứng thất khi các biện pháp khác không thành công hoặc chống chỉ định.

Chú ý: bệnh nhân rung nhĩ có hội chứng kích thích sớm chống chỉ định digoxin, chẹn bêta, Non-DHP hoặc amiodaron truyền tĩnh mạch.

Liều lượng thuốc:

4.3 Điều trị chuyển nhịp xoang:

• Bệnh nhân rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ ≥48 giờ hoặc không rõ thời gian: anti-vitamin K (đạt INR=2-3) cần dùng tối thiểu 3 tuần trước và 4 tuần sau chuyển nhịp (sốc điện hay bằng thuốc)
• Bệnh nhân rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ ≥48 giờ hoặc không rõ thời gian có rối loạn huyết động cần chuyển nhịp khẩn. Sử dụng kháng động càng sớm càng tốt và liên tục 4 tuần sau chuyển nhịp (trừ khi có CCĐ)
• Bệnh nhân rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ <48 giờ có nguy cơ thuyên tắc cao (CHA2DS2-VASc ≥ 3 điểm), cần khởi động kháng động càng sớm càng tốt cho chuển nhịp và điều trị lâu dài sau đó

Lưu ý: cần làm siêu âm tim qua thực quản loại trừ huyết khối nhĩ trái trước khi chuyển nhịp.

Chỉ định sốc điện:

• Rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ không đáp ứng với thuốc
• Rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ có rối loạn huyết động, suy tim diễn tiến.
• Rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ kèm hội chứng kích thích sớm

Chuyển  nhịp bằng thuốc:

• Chỉ định loại I: Flecainide, Dofetilide, Propafenone, Ibutilide (đường tĩnh mạch)
• Chỉ định loại IIa: Amiodaron, Propafenone,  Flecainide, chẹn bêta, Non-DHP (đường uống).

4.4 Các trường hợp đặc biệt:

4.4.1 Nhồi máu não hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua/rung nhĩ

Tất cả BN nhồi máu não hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua đều phải được điều trị thuốc chống đông:

4.4.2 Hội chứng vành cấp/ rung nhĩ

• Việc sử dụng thuốc chống đông đường uống dự phòng đột quị kết hợp với các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu phải rất thận trọng, cân bằng giữa nguy cơ chảy máu (Thang điểm HAS-BLED), đột quị (Thang điểm CHA₂DS₂-VASc) và nguy cơ huyết tắc trong Stent.
• Sử dụng thuốc chống đông đường uống đơn độc được khuyến cáo cho BN có bệnh lý động mạch vành ổn định và sau can thiệp Stent động mạch vành trên 12 tháng.