I.ĐỊNH NGHĨA
Viêm quanh khớp vai là thuật ngữ dùng chung cho các bệnh lý của các cấu trúc phần mềm cạnh khớp vai: Gân, túi thanh dịch, bao khớp, không bao gồm các bệnh lý có tổn thương đầu xương, sụn khớp và màng hoạt dịch như viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm khớp dạng thấp…
Theo Welfing (1981) có 4 thể lâm sàng của viêm quanh khớp vai:
- Đau vai đơn thuần: Thường do bệnh lý gân.
- Đau vai cấp: Do lắng đọng vi tinh thể.
- Giả liệt khớp vai: Do đứt các gân của bó dài gân nhị đầu hoặc đứt các gân mũ cơ quay khiến cơ delta không hoạt động được.
- Cứng khớp vai: Do viêm dính bao hoạt dịch, co thắt bao khớp, bao khớp dày, dẫn đến giảm vận động khớp ổ chảo- xương cánh tay.
II.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Mỗi thể có các triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh (X quang, siêu âm, CT scanner, cộng hưởng từ) khác nhau. Các xét nghiệm máu về hội chứng viêm thường âm tính.
1.Đau khớp vai đơn thuần (viêm gân mạn tính)
a.Triệu chứng lâm sàng:
Đau vùng khớp vai thường xuyên xuất hiện sau vận động khớp vai quá mức, hoặc sau những vi chấn thương liên tiếp ở khớp vai. Đau kiểu cơ học. Đau tăng khi làm các động tác co cánh tay đối kháng. Ít hạn chế vận động khớp. Tùy theo vị trí gân tổn thương mà có các triệu chứng khác nhau.
+ Viêm gân bó dài cơ nhị đầu:
Khi ấn vào rãnh nhị đầu, gây đau ở phần trên- trong của mặt trước cánh tay. Nghiệm pháp Palm- up: BN ngửa tay tư thế 900 bàntay xoay ngoài, nâng dần cánh tay lên trên kháng lại lực giữ của người khám, BN đau khi có tổn thương gân cơ nhị đầu.
+ Viêm gân cơ trên gai:
Có điểm đau chói ở dưới mỏm cùng vai ngoài hoặc ngay phía trước mỏm cùng vai. Nghiệm pháp Jobe: BN giạng tay 900, ngón cái hướng xuống dưới, đưa cánh tay về trước 300 và hạ thấp dần xuống, BN đau khi có tổn thương gân cơ.
+ Viêm gân cơ dưới gai:
Có điểm đau chói khi ấn vào dưới mỏm cùng vai phía sau ngoài. Đau tăng khi quay ngoài có đối kháng. Nghiệm pháp Pattes: Khủy tay gấp vào cánh tay 900, cánh tay ở tư thế giang 900, hạ thấp cẳng tay và xoay vào trong làm BN đau.
+ Tổn thương vùng dưới mỏm quạ:
Nghiệm pháp Neer: Người khám đứng phía sau BN, một tay giữ vùng vai, trong khi đó tay còn lại nâng dần cánh tay cùng bên sẽ gây áp lực ép vùng mỏm cùng vai, BN đau vùng tổn thương.
+ Tổn thương dây chằng quạ- cùng vai:
Nghiệm pháp Hawkins: Nâng tay BN 900 và làm động tác xoay trong bằng cách hạ thấp cẳng tay và đưa ra phía ngoài, BN đau vùng dưới mỏm cùng vai.
+ Tổn thương vùng dưới mỏm cùng vai:
Nghiệm pháp Yocum: Đặt tay BN lên vai đối diện và nâng khuỷu ray cùng bên lên phía trên (không được cử động khớp vai). Động tác này gây ép vùng dưới mỏm cùng vai giũa dây chằng quạ- cùng vai và chỏm xương cánh tay.
+ Tổn thương cơ dưới vai:
-Nghiệm pháp tay-gáy, tay lưng: BN đặt gan tay một bên ra sau gáy và hạ thấp xuống phía dưới tối đa. Động tác này sẽ khiến khớp xoay ra ngoài và ra trước. Mu tay còn lại đặt ra sau lưng và đưa tay lên cao tối đa (vị trí tay- lưng), khớp sẽ xoay vào trong và ra sau.
-Nghiệm pháp Gerber: Tay ở vị trí tay –lưng, đưa tay BN tách rời khỏi lưng (xoay khớp vào trong tối đa). Nếu tổn thương cơ dưới vai thì không làm được động tác này.
b.Hình ảnh X quang bình thường, có thể thấy hình ảnh calci hóa tại gân.
c.Siêu âm đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán tổn thương gân trong viêm quanh khớp vai:
-Hình ảnh siêu âm viêm gân nhị đầu: bình thường gân nhị đầu có hình bầu dục, đậm âm. Khi viêm, gân nhị đầu có hình tròn, đường kính gân tăng, giảm âm, ranh giới bao gân không rõ ràng, có thể có dịch ở xung quanh bao gân.
-Trường hợp trật gần nhị đầu: Hố nhị đầu rỗng.
-Hình ảnh siêu âm bao thanh dịch dưới mỏm cùng vai: Bao thanh dịch dày lên, có dịch tại vùng bao thanh dịch.
-Hình ảnh siêu âm tổn thương gân các cơ xoay: Biểu hiện bởi sự tăng kích thước của gân, giảm đậm độ siêu âm, ranh giới bao gân không rõ ràng.
2.Đau vai cấp (viêm khớp vi tinh thể)
- Triệu chứng lâm sàng:
Đau vai xuất hiện đột ngột với các tính chất dữ dội, đau gây mất ngủ, đau lan toàn bộ vai, lan lên cổ, lan xuống tay, đôi khi xuống tận bàn tay. BN giảm vận động khớp vai nhiều, thường có tư thế cánh tay sát vào thân, không thực hiện được các động tác vận động thụ động khớp vai, đặc biệt là động tác giạng (giả cứng khớp vai do đau). Vai sưng to, nóng. Có thể thấy khối sưng bùng nhùng ở trước cánh tay tương ứng với túi thanh mạc bị viêm. Có thể có sốt nhẹ.
- X quang :
Khoảng cùng vai- mấu chuyển rộng ra do sưng viêm phần mềm dưới mỏm cùng vai. Thường thấy hình ảnh calci hóa kích thước khác nhau ở khoảng cùng vai- mấu động. Calci hóa này có thể biến mất sau vài ngày.
- Siêu âm:
Có hình ảnh các nốt tăng âm kèm bóng cản (calci hóa) ở gân và bao thanh dịch dưới mỏm cùng vai, có thể có dịch (cấu trúc trống âm) ở bao thanh dịch dười mỏm cùng vai.
3.Giả liệt khớp vai (đứt mũ gân cơ quay)
- Triệu chứng lâm sàng:
Đau dữ dội kèm theo tiếng răng rắc. Đau kết hợp với hạn chế vận động rõ. Khám thấy mất động tác nâng vai chủ động, trong khi vận động thụ động hoàn toàn bình thường. Nếu đứt bó dài gân nhị đầu khám thấy phần đứt cơ ở trước dưới cánh tay gấp có đối kháng cẳng tay.
- Xquang:
+ Chụp khớp vai cản quang phát hiện đứt các gân mũ cơ quay.
+ Gần đây thường phát hiện tình trạng đứt gân trên cộng hưởng từ.
- Siêu âm: Nếu đứt gân nhị đầu: Không thấy hình ảnh gân nhị đầu ở hố liên mấu động hay phía trong hố liên mấu động, có thể thấy hình ảnh tụ máu trong cơ mặt trước cánh tay. Nếu đứt gân trên gai thấy gân mất tính liên tục, co rút hai đầu gân đứt.
4.Cứng khớp vai (đông cứng khớp vai)
- Triệu chứng lâm sàng:
Đau kiểu cơ học, đau về đêm. Khám thấy hạn chế vận động khớp cả các động tác chủ động và thụ động. Đặt biệt động tác giạng và xoay ngoài. Khi quan sát BN ở phía sau, lúc BN giơ tay lên sẽ thấy xương bả vai di chuyển cùng một khối với xương cánh tay.
- X quang với thuốc cản quang: Khó khăn khi bơm thuốc. Hình ảnh cho thấy khoang khớp bị thu hẹp 5-10ml, bình thường 30-35ml), giảm cản quang khớp, các túi cùng màng hoạt dịch biến mất. Đây là phương pháp vừa chẩn đoán vừa điều trị: Bơm thuốc có tác dụng nong rộng khoang khớp, sau thủ thuật BN vận động dễ dàng hơn.
III.ĐIỀU TRỊ
1.Nguyên tắc điều trị
Bao gồm điều trị đợt cấp và điều trị duy trì. Kết hợp nhiều biện pháp: nội khoa, ngoại khoa, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, điện châm.
2.Điều trị cụ thể
*Thuốc giảm đau thông thường, theo bậc giảm đau của Tổ chức Y tế thế giới
+ Paracetamol: 0.5g x 2-4 viên/ 24h.
+ Paracetamol kết hợp Codein (Efferalgan- Codein): 2-4 viên/24h.
+ Paracetamol kết hợp Tramadol (Ultracet): 2-4 viên /24h
*Thuốc kháng viêm không steroid: Chỉ định một trong các thuốc sau
+ Diclofenac (Voltaren, Voltaren SR…): 50mg hoặc 75mg x 2 viên/ 24h.
+ Meloxicam (Mobic…): 7,5 mg x 1-2 viên /24h.
+ Piroxicam (Felden, Brexin…): 20mg x 1 viên/ 24h.
+ Celecoxib 200mg x 1-2 viên/ 24h.
+ Etoricoxib 90 mg: 1 viên/24h
*Thuốc kháng viêm dán tại chỗ:
+ Ketoprofen (Kenfentech): 30mg x 2 lần/ngày.
*Thuốc giãn cơ vân: có thể dùng một trong các loại sau
+ Eperison (Myonal 50mg,…): 1 viên x 2-3 lần/ ngày
+ Tizanidine ( Synadine 2mg,… ): 1-2 viên x 2-3 lần/ngày.
+ Thiochosicoside (Coltramyl 4mg,…): 1-2 viên x 2-3 lần/ngày.
+ Mephenesin (Decontractyl 0,25g ) 1-2 v x 2-3 lần ngày.
*Tiêm corticoid tại chỗ áp dụng cho thể viêm khớp vai đơn thuần. Thuốc thường sử là: Depo-medrol 40mg, Diprospan, tiêm 1 lần duy nhất, sau 3-6 tháng có thể nhắc lại. Tránh tiêm corticoid ở BN có đứt gân bán phần do thoái hóa vì có thể hoại tử gân và đứt gân hoàn toàn. Nên tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm.
*Nhóm thuốc chống thoái hóa tác dụng chậm:
+ Glucosamin sulfat (Viartril –S…) 1500mg x 1 gói/24h.
+ Diacerein (Artrodar…) 50mg x 1-2 viên/ 24h. Có thể duy trì 3 tháng.
*Vật lý liệu pháp có thể áp dụng cho các viêm quanh khớp vai đơn thuần, đặc biệt thể đông cứng khớp vai: Hồng ngoại, siêu âm, sóng ngắn, điện xung, tập vận động khớp vai.
*Ngoại khoa:
Chỉ định với thể giả liệt, đặc biệt ở người trẻ tuổi có đứt các gân vùng khớp vai do chấn thương. Phẫu thuật nối gân bị đứt. Ở người lớn tuổi, đứt gân do thoái hóa, chỉ định ngoại khoa cần thận trọng.
IV.THEO DÕI VÀ QUẢN LÝ
- Có chế độ sinh hoạt vận động hợp lý. Trong giai đoạn cấp cần phải cho vai nghỉ ngơi. Sau khi điều trị hiệu quả bắt đầu tập luyện để phục hồi chức năng khớp vai.
- Cần điều trị PHCN với các bài tâp chuyên biệt cho khớp vai.
- Tăng cường dinh dưỡng, nâng cao sức đề kháng của cơ thể.
- Cần tái khám định kỳ sau 1-3 tháng, tùy theo tình trạng bệnh. Có thể siêu âm khớp vai để kiểm tra tình trạng của gân, bao gân và khớp vai.
